總額預算的另類代價 陳宗獻
國內由於健保面臨日益惡化的財務危機，公辦民營、各種支付制度，包括論人計酬、總額預算等等話題漸成熱門話題。正巧，今年美國總統柯林頓結合一百位民主黨議員捲土重來，推動其HMO 改革計劃，也已在其國內、網站引發激辯。
昂貴的代價！
總額預算支付制度被衛生署和部分公衛學者認定是全民健保財務短絀的救命良方，其中，美國HMO是民營化論人計酬的翹楚，英國門診則是公營化論人計酬的榜樣，筆者近來在報章及開會場合發現，許多學者，甚至不少醫界前輩也持此理論。
事實上，美國自80年代後期，逐漸盛行健康照護組織（HMO，為論人計酬制）以來，其醫療支出占GDP 14％，為其他23個經濟合作暨開發組織國家平均值的兩倍。其健康保險費用昂貴居世界之最，健康指標在OECD僅排名第十八。（我國為5.27％），
再看英國，實施論人計酬總額預算制，以控制醫療保險支出已達二十五年之久（門診為論人計酬，住院原實施「醫院總額」，近年因嚴重的求診等候問題，已改由執有經費的一般科醫師與醫院簽定轉診合約）。
NHS給英國民眾什麼？
英國民眾對他們NHS的滿意度相當低，醫療機構的缺乏效率是原因之一。去年底全英預約（ 等候 ）診治開刀的名單高達120萬人，其中有五萬六千人等候已經超過一年。
筆者於一月初到倫敦並趁便收集英國醫療保險制度資料，其間正逢英國罩在A型流行感冒的恐佈陰影裏。各大報章電視大量報導NHS弊病叢生，民眾求醫無門的困境。
自去年底起，由於長期病床嚴重不足，NHS早在流感尚未達高峰期之前的十一、二月起，預先停止各醫院所有非急診開刀，一月七日大倫敦地區仍然只能提供三床重症病床供成人使用，許多流感併發症病患被迫轉往數百哩外醫院尋求病床。NHS主管透過媒體呼籲民眾「不要太自私」，把看病的機會留給老人及有肺部併發症的人。
更有甚者，有醫院租用冷凍拖車充當臨時太平間、有醫院引進菲律賓護士應急。
NHS弊病叢生，反對黨及執政黨之間只能互相推委責任。導致媒體大肆抨擊。甚至蘇格蘭醫院急診部主管因「實在看不下去」憤而辭職，並請求衛生部長也一起辭職謝罪。
英制迷思：總額預算可增強預防醫學的推動？？？
英國支付總額固定，握有健保經費的地區衛生主管（ district health authorities ）及家庭專科協會（ family practitioner committees ）花費大部分精力在簽約和費用控制之上。部分台灣醫界及學者認為英國雖有醫療效率不彰問題，但有強化預防醫學的誘因。殊不知在NHS之下，為完成必備的表格資料，和應付NHS基金董事會一變再變的「策略」，醫師與社工人員必須花費大多時間精力於詢問及資料傳送收集。其結果是，統計和報表的重要性凌駕於服務和診療之上，經理人與醫師為主控權反目。
至於病人權益，略有資料不齊全，一紙簡單的通告即可將他趕出醫院大門，反正病床缺得緊。
因此，一位自NHS改制起即擔任某NHS基金medical director的醫師說：「NHS的文化已經很少人性的成份了。」
輕易抄襲，回頭不易！
英國總額預算制醫療保險，Waiting list (等候名單)惡名昭彰，學者應非不知，但Waiting list 在台灣，只是健保研討會上的一個名辭。正如NHS變革之前的英國人想不到有朝一日，開個小刀竟需等上12個月一般。
台灣健保之病，病在醫療需求面過高。衡諸現有國外論人計酬制、總額預算制，其降低醫療供給效果有餘，減少醫療需求則成效不足。
全民保險牽涉層面相當廣，組織架構全盤變動，成功機會小之又小，我們應多溝通，少支配。緩一緩，放眼看，小步走。如果，衛生署決策者有膽量打破台灣這個全世界最高滿意度的健保制度。就應有常識瞭解等侯Waiting list 的苦楚。也應該有義務告訴民眾「新制度不可能再隨心所欲就醫」。