Alberta：完全禁止 Quebec：無限制加拿大總額預算支付制度考察報告
郭乃文 醫師
壹、前言：
此次有幸隨同醫師公會全聯會邱常務理事永仁、陳理事宗獻、林秘書忠劭及中央健康保險局、醫院協會的代表們一同前往加拿大英屬哥倫比亞省(British
Columbia，以下簡稱BC)的省會維多利亞(Victoria)，在BC省衛生部進行了為期五天的學習之旅，考察加拿大BC省的總額預算(Global
Budget)制度。在五天的課程中，BC省衛生部安排了「加拿大健康照護制度介紹」、「醫師費總額預算支付制度介紹」、「醫院總額預算支付制度介紹」、「基層醫師(開業醫)代表對總額預算制度的看法」、「醫院代表對總額預算制度的看法」等課程。有關此次之上課講義之內容，於邱常務理事永仁、陳理事宗獻、林秘書忠劭與個人於「台灣醫界」上所發表之「加拿大總額支付制度考察報告」已有詳細介紹。本文將分為「加拿大醫療照護體系簡介」、「BC省醫師費總額預算制度簡介」與「BC省醫師費總額預算對我國西醫基層門診總額支付制度之啟示」等節來分別介紹加拿大英屬哥倫比亞省之總額預算支付制度。
貳、加拿大醫療照護體系簡介
加拿大(Canada)的總面積約為3,851,809
平方英里
(9,860,631 平方公里)，總人口數約為2千7百萬人。
一、背景
1.加拿大共分為10個省份(Province)及2個地方(Territory)，幅員遼闊。
2.官方語言為英語與法語(魁北克，Quebec)。
3.加拿大與USA之歷史淵源 －歷史上，USA之民眾多屬革命派，較為開放；Canada之民眾多屬保皇派，較保守。
4.
Canada 與USA之關係親密，由以下兩點可看出：
(1)兩國公民往來互免簽證；
(2)兩國之有線電視(Cable)，商店…等幾乎全相同。
5.一位加拿大醫療政策學家提到：「一個極度仰賴世界市場的小國居民，在面對北方惡劣的大自然環境及南方大且強的鄰居，加拿大人很自然的將政府當作達成集體目的的工具，多元化的競爭組織是我們不能負擔的一種奢侈。」，這相當程度的反映了加拿大健康保險政策制訂之心路歷程。
6.加拿大之健康保險為單一保險人制度(Single
Payer)－以省為單位，是社會保險(socialized
insurance)，而不是社會醫療(socialized
medicine)。加拿大共有11個保險人(insurers)
(10省，2地方由中央政府負責)。
二、加拿大健康保險制度之演進史：
l 1940s
Saskatchewan 發展所謂的hospital
insurance (1946年) (以城市醫院及醫師計畫為主)
l 1957 Federal Hospital Insurance Act通過®主要是住院保險
l 1961 All provinces included所有省均實施
l 1968 Federal Medical Care Act生效®中央政府補助每省：
50％全國每人衛生醫療支出´該省被保險人數。有的省接受，Ontario不高興
l 1971 所有省份均納入保險(All
provinces included)，
Hospital
Insurance：1946-1961，
Medical
Insurance：1962-1971
l 1984 Canada Health Act取代前Federal
Medical Care Act
三、加拿大醫療體系(Canadian
System)之特色
1.全民性(Universality)
(1)法律要求要100％納保
(2)目前只有2省居民需要繳交保費(BC與Alberta)，但居民不會因欠保費而被拒診，保費也不會因個人風險(risk)而異。欠繳保費只會被追繳保費，而非其醫療服務費用。
2.全面性(Comprehensiveness)
(1)規定省之保險計畫必須涵蓋所有“醫學上必須“(all
medically necessary)之服務，其他醫療服務則由各省自行決定(例如：選擇性之整型手術、驗光師、牙醫…等等)。
(2)各省保險計畫所涵蓋之選擇性服務，中央政府不予以補助。
3.可近性
(Accessibility)
(1)額外收費：各省情況不一
Alberta：完全禁止 Quebec：無限制
(2)1984年立法逐漸禁止額外收費。
4.可攜性
(Portability)
任何一省之居民到加拿大任何地方均仍享有健康保險之保障，此被視為國家統一的象徵。
5.非營利經營
(Non-Profit Administration)
在加拿大發展公共保險時，私人保險發展尚未成熟。
四、加拿大健康保險費用控制政策
1.貴重儀器(如MRI)之購置須經核准，且集中設置(大部分為教學醫院或醫學中心)。
2.醫師費用標準(medical
fee schedule)由各省政府與各省醫師公會協商費用控制，魁北克與英屬哥倫比亞省甚至設定了醫師費用總額上限。
3.醫院之總額預算制度(Global
budgeting)
因省而異，由省政府與醫院、醫師代表協商總額預算。依據醫療利用上漲率、醫師收入上限、人口成長、科技、醫師供給量…等因素之改變以決定支付標準總額之調整幅度。
五、加拿大醫院種類：加拿大之醫院均屬廣義之「公立」醫院且非營利，大致上可分為下列四類。
1.教會醫院：大約佔50％，董事會由教會任命。
2.社區醫院：由社區代表組成董事會管理之。
3.省屬法人醫院：董事會由省政府指派，如Vancouver
General Hospital等較大之醫院。
4.省立醫院：由省衛生部直轄之醫院(較少)。
參、BC省醫師費總額預算制度簡介
一、BC省(英屬哥倫比亞省)簡介
英屬哥倫比亞省面積約為94萬8千平方公里(大約為台灣的26倍大)，可是人口卻僅有約402萬人口(1999年統計資料)，大部份人口聚集於溫哥華(Vancouver)等數個較大城市。BC省一年之衛生醫療費用總數大約為70億加幣(約為台幣1,365億)(1999年統計資料)，其省政府一年的總預算中，大約有三分之一是花在衛生醫療上。在1999年，大約有41億加幣是花費在急性醫療照護上。為了實施總額預算，以進行必要的整合以節省醫療費用，BC省將全省劃分為11個醫療區域(Health
Regions)，BC省約有136家的醫院(醫療機構)、7,432位醫師。
二、BC省基層醫療服務計畫(Medical
Services Plan)簡介
BC省之總額預算分為住院及門診兩部份，住院部份(醫院)費用之分配是以醫療區域(Health
Region)為主；門診(基層醫療服務)部份則稱為醫療服務計畫(Medical
Services Plan，以下簡稱MSP)，BC省之MSP一年預算大約為18.2億加幣(1999年統計資料)，BC省之MSP共僱用417位全職行政人員，一年之行政費用大約為2，000萬加幣左右，(約佔MSP一年預算之1.5%)。相較於美國一般保險公司健康保險計劃或Medicare之行政費用動輒佔總醫療費用之25~30%，加拿大健康保險之行政成本可算相當的低。
三、BC省基層醫療服務總額預算特色：
(一)考慮因素周詳：
加拿大BC省總額預算的公式；大致上為「前一年預算」，加上所謂「影響支付標準的因素」及「影響服務量因素」所組成。反觀我國目前已實施總額預算之牙醫與中醫部份，其調整因子只有少數之「協商因素」與「非協商因素」，似乎過於簡單。加拿大BC省總額預算的公式中所考慮之因素包括：
1.影響支付標準的因素：
(1)消費者物價指數(CPI)
(2)醫師開業之固定成本
(3)其他專業人員(如律師、會計師等)之收入
(4)和他省支付標準的比較
(5)公務員(省政府員工)薪水之調整
2.影響服務量因素
(1)人口成長率
(2)人口老化
(3)人口特質(如性別比、年齡組成等)的改變
(4)科技進步
(5)大眾期望
(6)支付制度方式之改變
(7)對大眾之教育
(8)政府政策
(9)臨床指引
(10)審核制度
(11)服務去保險化的情況(deinsurance)
(12)醫師供給量
(13)疾病盛行率
(二)設計有「強制仲裁」之機制：
BC省為協商基層醫療之總額預算，設有醫療服務委員會(Medical
Services Commission, MSC)，由政府代表3人，BC省醫師公會(BCMA)代表3人及被保險人(民眾)代表3人共九人所組成。協商過程中，若經由協商會議(Negotiation
Meeting)，調解(Conciliation)、調停(Mediation)(由律師、法官…等公正之第三者)皆無法達成協議時，最後就只有付諸仲裁(Arbitration)。
(三)重視對民眾之教育宣導以導正民眾不良之就醫習慣
BC省平均每人每年門診人次為6人次，相較於我們平均每人每年門診15人次而言，低了許多。此應歸功於其MSP平日即非常注重對民眾之教育宣導，以避免民眾doctor
shopping 之行為，這是值得我們借鏡及學習的。
肆、加拿大BC省醫師費總額預算對我國西醫基層門診總額支付制度之啟示
其實，「總額預算」本身並無任何深奧之學理基礎，其實施端賴於保險人(insurer)、醫療服務提供者(providers)與被保險人三方協商之結果而定。此次至加拿大英屬哥倫比亞省五天之「總額預算學習之旅」給了個人如下之感想：
一、分配總額預算之醫療區域劃分十分重要
分配預算之區域劃分若太小，區域內任何些微人口特質的變動對執業醫師之所得都可能有顯著之影響；換句話說，分配預算之區域劃分若愈小，醫師所得對外界環境之變化也就愈敏感。為此，加拿大英屬哥倫比亞省即將全省劃分為11個醫療區以分配總額預算。個人以為在台灣，分配預算之區域劃分不宜以縣市為單位，目前中央健保局六個分局轄區之劃分方式應還算適當。
二、目前健保小組版之「協商因素」與「非協商因素」過於簡單
由加拿大英屬哥倫比亞省總額預算調整所考慮之因素觀之，其所考慮之因素即多達十八個之多，其中固有過於抽象，或不適於我國國情者，但其中也不乏可供目前「西醫基層門診總額支付制度研議小組」參考者，說明如下。
1.「醫師供給量」應可列入「非協商因素」之中，「西醫基層醫師與人口比」若有增加，預算之總額亦應有適度之調整。
2.「支付制度方式之改變」或是「政府政策的改變」應可列入「協商因素」之中考量。
3.「健康保險給付項目範圍」亦應列入「協商因素」之中考量，若健康保險給付項目範圍擴大，年度預算總額亦應予以適度調高。
4.「公教人員薪水之調整」似可研究納入「協商因素」之中。
三、加拿大英屬哥倫比亞省總額預算制度中之一些所謂「資源利用共同管理」(Utilization
Co-Management)措施值得借鏡效法
1.發展臨床治療指引(clinical
practice guideline)將臨床治療標準化以降低成本；
2.加強稽核(Audit)；
3.加強公眾教育以促使對醫療資源之合理使用，如：印發醫療常識小手冊、設立電話諮詢專線等以增加民眾醫療常識，避免醫療資源誤用；
4.「減少健康保險不必要之給付項目範圍」(deinsurance)以降低醫療資源利用；
5.控制醫師供給量。
總而言之，「總額預算」並無一定之形式或深奧之學理基礎，其制度之形成端賴於保險人、醫療服務提供者與被保險人三方協商之結果。對保險人或政府而言，「總額預算」在控制費用成長方面的確有顯著功效，但其對醫療提供者及被保險人卻不免可能存在一些負面之效應，尤其是所謂的等待時間(waiting
list)最為令人詬病。在加拿大英屬哥倫比亞省，白內障手術平均需等待11.5週、心臟手術平均需等待9週、全膝關節置換術需等待17.4週(http://www.swl.hlth.gov.bc.ca/swl/)，這些都是我們應該引以為戒的。