姓
名：
身份證字號：
生
日：
電
話：
住
址：
症狀：
□高燒（＞38℃）
□咳嗽或呼吸困難
□腹瀉或腸胃症狀
□頭痛、肌肉酸痛
□其他
病史：
□流行區入境人士
□目前處於一級隔離的案例
（與通報個案可能直接接觸，或和平、仁濟醫院員工及家屬）
□目前處於二級隔離的案例
（與通報個案可能間接接觸，或可能間接接觸和平、仁濟醫院員工及家屬）
□其他所有醫療院所急診、住院、門診的病患（近14日內）
□其他所有醫療院所急診、住院、門診病患的家屬或曾到醫院探病者（近14日內）
□曾與任何發燒患者直接接觸者（近14日內）
□自認為有可能感染到SARS或有可能接觸到SARS病患者
