一、有關家族病史，懷孕期或週產期可能引起聽力障礙因素:

(一) 寶寶父母親家族中是否有溝通障礙的成員？如:

1. 從小即有嚴重的聽力問題。
2. 有兔唇或顎裂。
3. 有語言或說話障礙的問題。

(二) 母親是否在懷孕期服用下述藥物?

1. 利尿劑。
2. 鎮靜劑或興奮劑。
3. 康黴素(Kanamycin，治療腸胃炎及尿道炎常用抗生素)
4. 新黴素(Neomycin，治療腸胃炎常用抗生素)
5. 鏈黴素(Streptmycin ，治療結核病常用藥)
6. 奎寧(瘧疾藥)

(三) 懷孕期間母親是否有過下述症狀或疾病?

1. 出血、高血壓或子間癇(前)症。
2. 麻疹、德國麻疹、梅毒及泡疹。
3. 早產或早期破水。
4. 因感染或重病住院。

(四) 您的寶寶是否有下述情形?

1. 出生後發絀且需要氧氣治療。
2. 接受過氣管插管及呼吸器治療。
3. 寶寶體重少於2000公克。
4. 寶寶早產一個月以上(懷孕週數少於36週)
5. 寶寶有嚴重疾病需要在加護病房中治療。
6. 黃疸太高，需要換血者。
7. 曾經得過細菌性腦膜炎。

(五) 您的寶寶是否有耳鼻喉外觀或功能異常的問題？

1. 耳朵異常。
2. 兔唇或顎裂。
3. 任何下顎、舌頭或喉部的異常。

二、下面這部分的問題，是為了便於在家評估寶寶各年齡層的進展而設計，尤其在強調溝通技巧方面。如果您的寶寶是早產兒，請等到足月才評估。(例如您的寶寶是提早3個月出生的早產兒 目前出生9個月 那麼您的寶寶只能參考6個月的程度)

(一)三個月大時:

1. 會被突發的大聲音嚇一跳。
2. 因為大的吵鬧聲而無法入睡。
3. 因為突發的聲音而停止吸奶。
4. 會對母親微笑寶寶的眼睛會注視講話者。
5. 餵奶或換尿布後 有時會"咕咕"發聲。
6. 趴著時 可以抬起頭來。

(二)六個月大時:

1. 可以轉頭至聲源的方向。
2. 當媽媽向寶寶說話時，有時寶寶會停止哭泣。
3. 在遊戲時會咕咕作聲 低聲輕笑或大笑。
4. 對聽到的言語會以口語反應。
5. 會從仰臥翻成俯臥，或俯臥翻成仰臥。

(三)九個月大時:

1. 用口語聲以引起他人的注意
2. 似乎能從發聲中自得其樂。
3. 開始對某些字(如:寶寶自己的名字，不可以再見等)有反應。
4. 對友善或生氣的聲音有不同的反應。
5. 任何支撐物就可坐好。
6. 頭面對新出現的聲音。

(四)十二個月大時:

1. 會玩"躲貓貓"的遊戲。
2. 有時會模仿別人的言語。
3. 牙牙學語，發出許多子音，如: ㄅ、ㄉ。
4. 有時會把一些單音連起來 一起發音，如ㄆㄚㄆㄚ、ㄉㄚㄉㄚ。
5. 當有支撐物時可以站立。

(五)十八個月大時:

1. 用簡單的字表達出要求，如:要、吃。
2. 模仿新的字音。
3. 會使用手勢表達要(如:指 著某物)和不要(如:搖頭)
4. 按照大人的要求，把東西給別人。
5. 不需要扶持可以站立或行走。

(六)二十四個月大時:

1. 可結合單字成簡單的句子。
2. 可以依照所言，指出身體各器官名稱。
3. 可以依照所言，指出書上動物或物品名稱。
4. 遊戲時會使用熟悉的物品，如:茶杯、湯匙、刷子等。
5. 在扶持下，可以上下樓梯。