漫   談  眩  暈

                 葉大偉 醫師

● 一位眩暈醫師的心聲

    我常常在門診裡診治眩暈病人，由最初（約 82 年）的不耐視眩暈特別門診為畏途，到現在能夠作到聆聽他們的病痛，這其中的行醫歷程心路轉折讓我一路走來感觸良多。楊怡祥醫師在他的「眩暈招待」這本小書中有一個章節篇幅也描述了這群令人哭笑不得的眩暈病人，在診間裡每一個耳鼻喉科住院醫師最大的惡夢之一就是接到一個主訴為眩暈的 new patient 吧， 我當然也是這樣過來的。記得當初范主任在指派我負責眩暈特別門診時，一向溫順的我居然失態地提高音調當場拒絕（吾敬畏主任但吾更敬畏眩暈:-) ）。跟過眩暈門診的醫師想必對這群病患的答非所問南溟北辰印象深刻吧，問他們是怎麼暈法他卻回你媳婦如何不孝、婆婆如何刻苛…，就這樣每星期二下午的眩暈特診也是我的頭痛時間。

     有一次的診間裡又是一位阿婆在抱怨她如何眩暈、半邊頭是痛得好像裂掉，然後又是話鋒一轉大談年輕時如何被婆婆虐待又是現在媳婦真好命…。我總是利用這些機會儘量將他們的抱怨在腦袋裡練習中翻日或中翻英，不然真不知如何度過這漫長的午後。我已經忘記那位阿婆的臉孔了（她們長得都好像，連走路、說話語氣都好像），但我卻記得那一次她說著說著竟在我的面前落下淚來。「我還沒嫁到夫家前長得好漂亮，我當車掌小姐時好多少年仔都故意搭我的車，都是被他們折磨得害我又是偏頭痛又是『黑暗暈』的…。」經她這麼一哭也只好停下了腦中正在進行的頭腦體操，卻倒也不知該如何安慰她。不過自那次經驗之後，在診間我進行頭腦體操的時間漸漸地減少了，真心地聆聽他們主訴時間不知覺地日益增加。每一位病患的背後都有一大落的 History，曾經我最不願聽進耳去的這些非學術性 complaint 彷彿變成了最悅耳的樂章， 這些眩暈病患背後的家務蒜話成了我和他們之間最親密的私房秘密。

    開業後仍然有一些眩暈病患前來就診，因為須要長期服藥於是多由我轉診到省立醫院。有次一位婦人又是在敘述她為了要帶她的眩暈媽媽到北部大都會的醫學中心掛號，如何地向學校請假遭到刁難。好不容易排除困難挪出空檔到醫學中心就診排到了下次預約門診（聽力檢查、眼振圖或電腦斷層），卻因舟車勞頓而作罷。沒有再細聽她抱怨在醫院如何地受到無理待遇，望著坐在診療檯前因眩暈致無法維持端正坐姿而略顯謙卑的老婦人，真有說不出的點滴觸動心弦，是激動、是不忍、是同情…。治療眩暈，再先進的科技儀器也比不上詳細的問診、確實的理學檢查和視病猶親的態度。在一般門診問診又容易延誤看診節奏，於是我開始決定利用每節門診前 20 分鐘來約診眩暈病患。雖說這麼一來幾乎每天就多了近一個鐘頭的門診時間，剛開始體力負荷上覺得有點吃力（真鎗實彈的病史詢問、耳鼻喉局部檢查、注視眼振檢查、頭位眼振檢查、頭位變換眼振檢查、搖頭眼振檢查、姿勢反射檢查和踏步檢查一整套下來是很累人的），但它卻是一種甜蜜的負擔。可以的話、病患 source 夠的話，我希望能一直維持下去。

    對於曾介紹眩暈病患來給我治療的同道們，我總是用一種看得起我的心情來盡力診治轉診病患。雖說我沒有眼振圖、腦波、電腦斷層和核磁共振，卻也希望能作到讓眩暈鄉親們得到比醫學中心更好的待遇。

   人體的平衡靠著視覺、本體位覺和內耳的前庭功能來維持，內耳又稱「迷路」（ Labyrinth ）。 知名作家余秋雨刊載於 11 月 5 日的聯合報副刊的「千年巡拜」中提到了令人暈眩的克諾撒斯宮殿，他寫道：「故事說，當初這個米諾斯宮殿裡關了一個半人半牛的怪物，每年要雅典送去七對少男少女作為犧牲供奉。 有個叫希薩斯（Theseus ）的少年下決心要廢除這個惡習，與父親商量要混跡於少男少女之中上克里特島，尋隙把怪物制伏。這件事情凶多吉少，父親約定，他會在海崖上時時眺望，如果有一條撐著白帆的小船出現在海面，證明事情已經成功；如果順潮漂來的小般上掛的是黑帆，那就說明兒子已經死亡。兒子在米諾斯宮殿裡制伏了怪物，卻走不出迷宮一般的道路，而米諾斯王的女兒卻看上了他，邦他出逃。誰料這對戀人漂流在大海的半途中，公主突然病亡，這位情年悲痛欲絕，忘了把船上的黑帆改掛白帆。天天站在崖石上擔驚受怕的父親一見黑帆只知大事不好，立即跳海自盡，而這位父親的名字就叫愛琴。…」上面這個淒美的故事中迷宮有一特色，即一旦進入後便將沿著迷宮的螺旋通道前進， 而永遠也找不到出口， 這也是為什麼迷路（Labyrinth ）在拉丁語是表示小徑的意思了。醫師研究人體的迷路（內耳）功能往往因其複雜難懂而不得其門而入，就像少年 Theseus 迷失在迷宮小徑般。同一天副刊報紙的另一角也有一篇題目為「聽懂文生的聲音」的文章，講的是印象派畫家文生梵谷（ Vincent Van Gogh ）的故事，現代的醫學考証認為梵谷罹患的是美尼爾症，由他的書信中得知他在日常生活中常受困於耳鳴眩暈。名畫「星月之夜」甚至被耳鼻喉神經耳科醫師解釋為美尼爾氏症發作時，因左耳病變產生的逆時鐘回轉，所以在畫中可見波浪狀旋渦迴轉。因為耳鳴、耳閉塞感和聽覺過敏這些困擾更讓他割下左耳送給心愛的妓女，而和另一畫家高更住在一起常常吵架，則更是刺激了眩暈的發作。大一時在學生宿舍聽著克昌自彈自唱著「 stary stary night， turn your platette blue and gray... 」， 當時只覺得民謠歌手 Don Mclearn 的這首「 Vincent 」旋律優美好聽極了，卻不知道這歌曲裡男主角竟有如此悲涼的一生。

    內耳的前庭感受器共有兩種五處，包括每個三個半規管的壺腹塉（ crista ampullaris ）共三個和耳石器（圓囊、橢圓囊）的斑點（ macula ），其中三半規管負責角加速度、角減速度如旋轉、俯仰及側滾這些非直線運動的感覺；耳石器中的圓囊負責上下，而橢圓囊負責前後的直線加速度或減速度運動的感覺；等速度則不會剌激前庭系統。內耳前庭把人體受到的重力和加速度的剌激傳到中樞神經系統， 首先傳到腦幹的前庭神經核（ vestibular nuclei ）， 再整合眼球和本體感受器傳來的訊息，並傳送到五個部位：

    此外小腦還會發出訊號來壓制正常側內耳前庭的功能，使左右側不會那麼不平衡，以促進中樞神經的代償作用。

     臨床上我們常簡單地將眩暈區分末梢性眩暈─指病變 局限在內耳部位，中樞性眩暈意指病變在腦部和動暈症。中樞神經對內耳不平衡有代償作用，可在一、兩天產生，最遲在三星期完成。所以臨床上的末梢前庭病變，症狀不應持續四星期。又末梢前庭不平衡一定伴有眼振快慢相和眩暈， 眼振（ Nystagmus ）是思睡的意思，此本源自希臘語。因為打盹時頭會緩緩向下移，到一定程度時會突然反射地修正抬起，像極了眩暈病患的眼振。眼振也是先有一個徐緩相，到一定的角度後眼球會快速地向對側彈跳，此謂之急速相。徐緩相由內耳支配；急速相是反射作用，由腦幹控刺。另所謂視力固定抑制（ visual fixation suppression ），即眼睛張開可使眼振消失或減弱；若失去這種能力也就是說眼睛張開反而眼振加強，或張眼有眼振、閉眼無眼振則一定是中樞神經病變。以下就是介紹常見的眩暈疾病。

（一）末梢性病變

◎美尼爾氏症

    一般民眾提到眩暈總是想到「美尼爾」，甚至一般科醫師也是如此地診斷。其實並沒有那麼多的美尼爾症的症例，很多都是病患報怨頭暈就診而被醫師過度診斷為美尼爾氏症。因此若美尼爾症的病例數佔神經耳科門診病患人數過高的話，那麼這位主治眩暈門診的醫師的醫療水準還會被質疑呢。

簡單地說，有眩暈、耳鳴和聽力障礙的話醫師就會考慮這個疾病，著名的日藉醫師切替一郎甚至形容它是「 7 points disease」，因為它有下列特性：

1) 嚴重的眩暈：彷彿天旋地轉般地難受且多持續數小時之久，以第一次發作時最厲害。

2)自發性的眩暈：不須任何誘因，有可突然間就發作了。

3) 重覆性的眩暈：美尼爾氏症的病患往往反覆地發作，極少就只發作這麼一次的。

4)可回復性的眩暈：即在發作與發作之間有完全正常的時候，不會持續數天眩暈。

5)伴有耳蝸神經症狀的眩暈：美尼爾氏症病患的聽力常呈起伏性，在急性發作時耳鳴得很厲害，而且有時會覺得聽到不同頻率的聲音。

6)聽力障礙常表現在低頻處。

7)會有「複響現象」，病人常會抱怨怕聽到吵雜的聲音，在市場或車站等喧嘩公共場所會很不舒服。

    到目前為止還沒有任何一種實驗室檢查可以確定診斷，所以詳細的病史和基本的理學檢查就非常重要了。病患常常會經歷一陣難忘的天眩地轉伴有耳鳴、耳悶塞感和重聽，它不會天天發生且發作時間不像「良性陣發性頭位眩暈症」般只有短短幾秒鐘，也不會像「前庭神經炎」長達數日之久。大部份的病患約經歷 3、4 小時的眩暈後會逐漸緩解，但幾個禮拜後又再發作。門診常可見很多老人家主訴自已從年輕時候反覆地發作眩暈，到後來聽力漸漸變差終日耳鳴至今。此病多發生於 20 至 40 歲間，且有母系遺傳。病因為內耳的內淋巴水腫，所以會有耳脹感。

    治療以內科藥物為主，包括神經機能賦活劑、血管循環促進劑和輕微鎮定劑來組合治療。如果每一個月發作一次則至少治療四個月，每二個月發作一次則至少治療五個月，也就是以症狀發作間隔時間再加上三個月。若服藥治療無效或病患無法接受長期服藥者，可接受內淋巴減壓手術。

◎前庭神經炎

    人體十二對腦神經中支配內耳為第八對腦神經，可分掌管聽力的蝸牛神經和主司平衡的前庭神經。前庭神經因較具病毒親和性，若受病毒感染就會引起嚴重的眩暈。它的特徵如下：

1)眩暈非常厲害，甚至完全不能下床走路。但不伴有聽神經病變的症狀如耳鳴和重聽。

2) 發作年齡約 20 至 50 歲之間。

3) 眩暈常常只發作一次，但會持續數天。而平衡失調感則會持續數週甚至3個月之久。

4) 病側耳朵灌水呈溫差反應低下現象， 不會有眩暈現象，且無中樞神經症狀。

5)半年內會痊癒。

6)最近1至3週曾有上呼吸道感染的感冒病史。

◎良性陣發性頭位眩暈症

    這種疾病顧名思義它是一種良性的、突發性的、和頭部位置改變有關的疾病， 英文是 Benign Paroxysmal Positional Vertigo 簡稱BPPV。它的特徵如下：

1) 頭部轉到某一個角度時眩暈發作， 但是改變頭位則消失。比如朝某側躺下時會誘發眩暈，該側即是患側。

2)眩暈常以秒計，不會超過30秒。

3) 頭部轉到某一角度會有約 5 到 10 秒的潛伏期然後發生眩暈及眼振， 若持續此頭位約 5 到 45 秒後會慢慢衰減，連續作幾次轉頭動作可使眩暈消失。

4) 眩暈發作時常有噁心、嘔吐和冒冷汗等自律神經症狀，但是不會有聽力神經受損的症狀如耳鳴、重聽。

5) 病患於頭懸垂位時若為順時鐘迴轉眼振， 於迅速坐起時會呈現逆時鐘迴轉眼振，此為BPPV特有的 counter-rolling現象。  

    談起 BPPV 的致病機轉， Dix 和 Hallpike 於 1952 年指出其病變不在腦內而是在內耳的橢圓囊； 哈佛的 Schuknech 更由解剖體例的發現而認為是病患的耳石脫落，飄流到三半規管的內淋巴液中，剌激到三半規管神經接受器「頂帽」而誘發眩暈。那些原因會讓耳石脫落呢？

1)頭部外傷為最常見原因。

2)噪音傷害如打靶。

3)藥物中毒如鏈徽素、康徽素等。

4)慢性中耳炎侵入耳石器。

5)耳科手術傷及球囊。

6)供應橢圓囊的前庭動脈阻塞。

7)老化。

    上面提到的「球囊」和「橢圓囊」都是內耳的「耳石器」，內耳的平衡器有三半規管掌管旋轉的感覺，耳石器則掌管直線運動的感覺。其中球囊管垂直運動如上下電梯的感覺，橢圓囊管直線運動如乘坐火車的前進的感覺。即使不治療 BPPV， 飄浮在內淋巴液的耳石也會自行溶解，然後在 3 到 6 個月自己痊癒。吃藥可緩減症狀，並鼓勵病患平時就要緩慢地向患側轉頭使眩暈衰減。

◎突發性耳聾

   「突發性」意謂病患可以很清楚地指出是發病的某一天甚至某一刻突然聽不到了或是響得很厲害，這是一種耳鼻喉科的急症，一般都會建議病患須馬上住院治療。另有一部份的病患還會有眩暈、嘔吐等現象，這時候就必須和美尼爾氏症作鑑別診斷。它通常只發作眩暈一次，持續一日甚至數日之久後不再復發但持續重聽耳鳴。美症則是會反覆眩暈，但眩過後聽力恢復較快。另少部份的聽神經瘤病例也會以突發性耳聾來表現，須作電腦斷層鑑別診斷。

    至於病因則以內耳循環障礙、病毒感染和免疫疾病等廣為接受，治療方式現在也揚棄過去的「亂鎗打鳥」，而針對個案的可能病因予以治療。

1) 內耳循環障礙：因支配內耳的血管發生阻塞或痙攣，致內耳缺氧引起聽力受損。多發生在如糖尿病、高血壓或高血脂等全身性血管疾病的病患身上。所以治療也以能令血漿容積擴張改善血流的血漿擴張劑（ Dextran ）為主， 這是一種分子量 4 萬的葡萄糖聚合物可減少血液粘稠度，防止血栓形成。

2) 病毒感染：很多病毒都可能感染內耳，如德國麻疹病毒、巨細胞病毒可感染胎兒引起先天性耳聾；腮腺炎病毒、麻疹病毒、帶狀庖疹病毒和最近在流行的流行感冒病毒等則可引起後天性的耳聾。治療上則給予類固醇即副腎皮質素，初始量為 1 天 60mg 連續 6 天再遞減用量共治療2 週。

3) 免疫疾病：病患多伴有全身性自體免疫疾病， 如紅斑性狼瘡、類風濕性關節炎等且多兩耳聽力障礙。

    治療前依病史、 理學檢查和眼振電圖檢查（ ENG ）可初步判別是中樞性病變則考慮是血管源因，未梢性病變則考慮是病毒源因。一般會建議病患住院治療至少一週，若聽力沒有改善則出院若有改善則再住院一週。任院期間每日接受聽力檢查並錄眼振變化，出院後每兩週追蹤聽力恢復狀況並持續服藥 3 個月。影響預後有幾個指標即
1) 愈早治療預後愈好；
2) 高音喪失者預後較差；
3) 有眩暈者預後較差，有耳鳴者表耳蝸神經還有功能，預後較好；
4) 年紀大者預後較差。

◎頸性眩暈

    人體頸部左右各有一條椎骨動脈和腦幹的基底動脈相連接，若因頸椎骨頭本身變形、骨剌或椎間孔狹窄等病變致壓迫椎骨動脈引起內耳血行不良就會造成眩暈。此症須和 BPPV 作鑑別診斷，一般來說頸性眩暈時間更短、症狀較輕、 發病年紀較大且沒有 counter-rolling 的眼振表現，平時頸部或肩部會有酸硬、疼痛等現象。

◎耳石危相

    即 Tumarkin catestrophy， 病患會無預警地突然倒地，但整個過程神智都清醒著，幾天就會發作一次。原因至今不明，可能因內耳的耳石器突然失去作用致患側失去了肌肉張力而跌倒。

◎聽神經瘤

    聽神經走向從內耳到腦幹，其中在內耳道開口處即小腦橋腦角（ CP angle ）最常出現腫瘤。開始可能只有漸近性的單側性聽力障礙或耳鳴，此腫瘤生長非常緩慢，所以雖然壓迫到前庭神經但因中樞的代償作用所以不會有眩暈，後來腫瘤變大壓迫到血管則會引起突發性耳聾或眩暈，隨著病程的進行，症狀會變得非常多樣。

     聽神經瘤若局限在內耳道且小於 1 公分的話， 「電腦斷層」很難發現到；於是有人做腰椎穿刺打入空氣進入腦室，讓病患側臥使得空氣進入內耳道，若有聽神經瘤則可見空氣無法充滿在內聽道，此即「 air CT 」，它的缺點是病患會因空氣在頭顱內，有連續約一個星期的頭痛。

    現在有了「核磁共振」這項利器， 小於 1 公分的腫瘤也可輕易診斷出來。若腫瘤變大且向著小腦、腦幹方向延展的話則會有致命的可能。臨床上病患灌水沒有眩暈、聽力正常但聽性腦幹腦波沒有反應，都必須考慮到此症。

◎迷路機能不全

    我在門診常常使用這個診斷，因為常常碰到病患並不能完全滿足上述個別疾病的定義，再加上門診沒有特殊儀器的輔佐來做鑑別診斷。但仍可確定病變是局限在內耳，不侵犯中樞神經系統，可以此診斷安家屬、病患的心。雖 說本症可不藥自癒（還記得中樞會有代償作用吧），但服藥可縮短病程和減輕病苦。

   「中樞性眩暈」顧名思義就是腦部疾病引起的眩暈，最常見的有「椎基底動脈循環不全症」，這條動脈由頸部的兩條椎骨動脈開始，進到顱人的小腦、腦幹處合為一條基底動脈，由此再細為後下小腦動脈、前下小腦動脈和上小腦動脈；其中前下小腦動脈再細分為內耳動脈支配內耳，所以有時候會和末梢性病變難以區分。臨床上來說的話 ，「未梢性病變」多為突發性的和間歇性的發作、發作時間多為幾秒、幾分、幾小時或至多數天、眩暈發作為激烈的天旋地轉、頭部姿勢變化會使眩暈變得更厲害另患耳朝上時較不會眩暈；「中樞性病變」則恰好相反，多為漸近性和持續性的發作、發作時間有時常長達數月、較少激烈的天旋地轉、頭部姿勢變作並不會使眩暈加劇且患耳朝下時反而較不會眩暈。以上只是基本原則，還要參考病史、理學檢查、血液檢查和儀器檢查等才能正確診斷。

◎椎基底動脈循環不全症

    此症早期多以頭昏表現，有時會有眩暈約數分鐘伴有噁心、嘔吐或兩側性耳鳴。另一特色為出現腦部病變特有 的症狀如構音困難、發音困難、吞嚥困難、複視、感覺障礙、四肢無力麻木等。老人家有高血壓、糖尿病、高血脂症、心臟血管疾病或頸椎關節黏連症等內科疾病者較常發生此症，若年輕人得此症則多有家族史和遺傳有關。

◎基底動脈偏頭痛

   「基底動脈偏頭痛」是偏頭痛的一種，動脈舒張時會頭痛、收縮時會頭暈，主要是因基底動脈分出一條前下小腦動脈支配著小腦和內耳。此症常在年輕女性且和月經有關，有母系家族遺傅傾向，症狀有眩暈、耳鳴、視力模糊、步態不穩、後腦部痛甚至意識不清等。仔細詢問病患飲食習慣，可發現病患喜歡乳酪、巧克力、番茄、柳橙汁等 ，這是因為這些飲食含有一種會造成血管異常收縮的胺基須連續口服三個月的鈣離子阻斷劑外，也須禁止病患食用上述食物。

◎兒童良性陣發性眩暈症

    Benign Recurrent Vertigo，簡稱為 BRV。這種病症的小朋友會有不明原因的反覆性眩暈發作，每次約 20 分鐘，每月發作數次。且常於早上起床時因姿勢改變而誘發症狀，如噁心、嘔吐、臉蒼白或冒冷汗等，有時伴有頭痛但沒有耳鳴。由於以上症狀常突然發作且非常厲害，令家長擔心不已。現在咸認為是基底動脈痙攣致其分枝內耳動脈供血不足引起眩暈發作，再問診後往往得知家族多人有偏頭痛或眩暈病史。治療藥物也是以鈣離子阻斷劑為主且治療效果甚佳， 九成以上小朋友服藥 2 週即有改善，但仍須持續服用 3 個月。 小朋友如果沒有持續服藥三個月治療的話，多於成年後轉為基底動脈偏頭痛。

• 起立性調節障礙
  
  Orthostatic dysregulation 簡稱 O.D.， 也是一種幼兒常見的眩暈。為自律神經失調引起，突然站立時會有頭昏、臉色蒼白、冒冷汗甚至無法站立，很多學童早上起床後就開始抱怨身體不舒服，一直到下午才慢慢好轉。病患在站立時血壓下降、心跳變快而躺下時則恰恰顛倒。

◎小腦出血、梗塞

    早期的小腦病變非常不容易診斷，它可能只有眩暈的表現。除了詳細的問診和理學檢查，眼振電圖檢查可在發病初期出現特有的異常眼球運動。小腦在解剖上可分為三部份，「原始小腦」指的是下蚓部的小葉和結節，主要功能是維持人體的姿勢，又稱「前庭小腦」；次為「舊小腦」包括前、後蚓部，它和脊柱有纖維相連繫，主要負責軀體的高級連續動作；占小腦最大體積的則是「新小腦」也就是小腦的兩個半球，它負責全身軀幹肌肉的協調性運動。小腦本身或進出小腦的神經纖維有病變的話就會出現一些運動系統障礙的症狀，如步態不穩、頭痛、頭昏、嘔吐等症狀。

◎小腦腫瘤

    常見的有「小腦腦膜瘤」，好發於 40 ∼ 50 歲之更年期婦女。初期並無特別症狀，且恰好在更年期的年紀常有些無特定性的抱怨如頭痛、沮喪或心煩等，日本醫生把這種現象稱為「不定愁主訴」。中年女性有這類的不定愁主訴的話，臨床醫師一定要排除小腦腦膜瘤的可能性。

◎小腦、腦幹梗塞或出血

    眩暈門診中最怕的就是誤將此常作一般末梢性病變藥物治療，廷誤病情致病患致命。其特徵為眩暈持續不止、劇烈頭痛、意識不清且會有特殊眼振變化，臨床上懷疑此症的話須作電腦斷層或核磁共振的檢查。

（三）動暈症

   「眩暈」是平衡系統發生左右不平衡引起的，而動暈症（ motion sickness ）和上面提到的末梢性病變、 中樞性病變不太一樣，它可說是一種反射性眩暈，是由陸海空各種可能的交通工具動搖震盪引起半規管耳石器異常衝動導致眩暈、噁吐等症狀。誘發的原因很多可分內因（如疲倦、感冒、飲酒、睡眠不足或腸胃不適等）或外因（交通工具過度動搖，刺激了三半規管和耳石器；視覺刺激引起的「知覺衝突」如船上看波浪狀的海面、搭火車看窗外景物；五官刺激如聞到油味、看到人嘔吐、聽到引擎聲等）。上面這些原因共同促成了動暈症發作的預備狀態，引發了自律神經失調產生以下的症狀：噁心、嘔吐、胃部不舒服、冒冷汗、步態不穩、心跳加快、血壓昇高、頭暈頭痛。

    要預防動暈症當然首先要避開前面提到的內因和外因， 必要時可於上路前 30 分服用 Bonamine，若等到動暈發作才服用則全無效果。若途中仍有噁心等症狀，可開眼注視一公尺前之目標物，讓中樞神經的視力固定抑制來壓制症狀。藥物治療一般給予抗組織胺和抗乙醯膽鹼來鎮定自律神經，每一療程 3 個月。al too 動暈可經後天訓練而獲得改善，如漁夫、太空人和飛行員等對動暈都已非常適應了。

    前面提到眩暈病患的特色就是在問診時常會有南溟北扆答非所問的毛病，所以醫師問診導引病患就顯得格外重要了，我常搭配「眩暈•耳鳴．頭痛特別門診問卷表」來一一詢問才不會遺漏重要訊息。

     因為油漆工、加油工、司機或飛機引擎技工在工作上會接觸到一些有機溶劑如甲苯或苯乙烯造成眩暈，音響傷害或音爆都會引起耳鳴和眩暈。

    因為一些疾病如美尼爾氏症、基底動脈偏頭痛等都有母系遺傅的傾向。

    很多藥物都會引起眩暈，避孕藥、降血壓藥、抗癲癇藥都會引發眩暈。從前小孩常被注射康那黴素或者結核病患注射鏈黴素也會造成眩暈耳鳴。

    最近一、二週有感冒可能會有「前庭神經炎」，登山潛水致壓力突然變化，可能造成漿液性中耳炎或內耳窗裂引發眩暈。

    若眩暈性質為「順逆時鐘方向」多為內耳病變，但小腦、腦幹出血或梗塞也會；「前後迴旋」則須考慮小腦或腦幹等中樞性病變；「浮動性」的眩暈走起路來頭重腳輕的，有如騰雲駕霧則須考慮小腦血管性疾病；像地震一樣的「動搖性眩暈」要考慮小腦、腦幹或小腦蚓部腫瘤等病變。

    原則上前後倒表示可能為中樞性病變，肯定是小腦病變；左右倒表示可能為末梢性病變，如內耳病變即倒向患側。「耳石危相」則會突然倒地，但意識清醒著。

    「良性陣發性頭位眩暈症」發作的時間只有幾秒，「美尼爾氏症」常以數小時計，「前庭神經炎」長達數日，中樞性病變約數秒到數分，所以還要輔以其它症狀來鑑別診斷。「美尼爾氏症」常在白天剛起床時發作，「椎基底動脈循環不全症」則常在半夜發作，尤其是上廁所時。

   「美尼爾氏症」病患喜歡讓患側耳朵朝上，相反的，「小腦出血」病患則讓患耳朝下，使得出血塊向外舒展不致壓迫腦組織。「良性陣發性頭位眩暈症」病患當頭轉向一定的角度後會產生眩暈，但重覆轉動後又會去敏感化不再眩暈；「惡性陣發性頭位眩暈症」病患則幾乎不能移動頭位。

    因為位於腦幹的前庭神經核和迷走神經核之間有纖維相連繫著，所以眩暈病患會有這些自律神經失調的症狀。「頭痛、頭重感」須排除中樞性腫瘤的可能性，再者考慮基底動脈偏頭痛，「枕部痛、頭重」則考慮甲苯中毒、吸食強力膠等，「頸酸、肩痛、頭部痛」可考慮椎基底動脈循環不全症。

    「良性陣發性頭位眩暈症」和「前庭神經炎」不會有耳鳴，「美尼爾氏症」則有耳漲感和怕吵。

    現代醫學的進步可謂一日千里，先進的儀器日新月異令人為之目眩，但談起眩暈的診治絕不可輕忽病史的問診、基本的理學檢查。個人甚至認為這遠比眼振電圖檢查、電腦斷層、核磁共振等尖端科技儀器來得重要，很多時候儀器檢查只是要來應証我們的想法正確與否罷了。對於眩暈我們該做怎樣的檢查呢？

1) 詳實病診。 很多蛛絲馬跡都在問卷上，有經驗的醫師甚至光憑問卷表就能初步區分患者為中樞性或末梢性病病變？有無立即性的生命危險。

2) 耳鼻喉的局部檢查。 可排除一些耳鼻喉疾病和耳垢、中耳炎、膽脂瘤、鼻竇炎、鼻咽癌等。

3) 注視眼振檢查。 約距病患 50 公分處，使病患注視指尖，再上下左右各移動 30 °觀察有無眼振。有一特殊凹透鏡（ Frengel 眼鏡）可放大眼球並去掉外界可能造成的負擔或剌激，更利於觀察眼振的變化。

5) 頭位眼振檢查。 令病患躺平後左右轉頭和懸垂左右轉動，以此觀察眼振的有無，良性陣發性頭位眩暈症的病患可從此檢查誘發出眼振。

6) 頭位變換眼振檢查。 病患由坐姿迅速躺為懸垂頭位後觀察眼振的有無，椎基底動脈循環不全症等中樞性病變患者常可觀察到向下眼振。

7) 踏步檢查。 正常人閉眼踏可維持平衡，且偏差角不大於 30 °，移行不超過 1 公尺。 內耳功能差者會偏向側患，小腦病變患者甚至開眼都無法平穩地踏步。

8) 姿勢反射檢查。有 Romberg 氏測驗，測定病患站立時保持直立的能力；Tandem walking，讓病患沿著直線，腳跟湊著腳尖前進。小腦病變的病患往往不能做此測驗。

9) 垂直書寫檢查。 使病患懸肘垂直書寫一行文字，比較開眼閉眼時的字體傾斜度，內耳病變的患者閉眼書寫的字會偏向患側，而小腦病變的病患閉眼時對字體則幾乎無法辨識。

10) 婁管檢查。以一喇吧狀橡皮球（ Politzer 球）緊貼外耳道， 讓病患頭後仰 60 °後交替捏放橡皮球， 若有婁管（如內耳梅毒、膽脂瘤、內耳窗破裂等）則會出現眩暈和眼振。

11)溫差反應檢查。 讓病患平躺後頭前屈 30 °， 灌 30℃和 44 ℃兩種不同水溫的水。 正常病患於灌水後約15 秒會出現眼振，持續 2 ∼ 3 分鐘；少於 1 分鐘表該側內耳功能麻痺，多為末梢性病變； 多於 3 分鐘表小腦對內耳失去控制，此為小腦疾病的中樞性病變。

12)X 光檢查。有中耳乳突、內耳道、頸椎 X 光放射線攝影， 看看是否有中耳炎、內耳道有否被腫瘤侵犯和頸部是否有長骨剌或變形。

13) 血液檢查。有全血球計數、血糖、膽固醇、三酸甘油脂、梅毒血清反應、甲狀腺功能檢查等， 因相關的內科疾病也會引起眩暈。

ヾ純音聽力檢查： 即 PTA （ Pure Tone Auiometry）可簡單篩檢有無傳導性聽力障礙或神經性聽力障礙。

ゝ聽阻聽力檢查： 可檢查有否中耳積水、歐氏管阻塞和鐙骨反應正常否。

ゞ聽性腦幹反應：即 ABR，用來檢查耳神經從內耳到腦幹的路徑何處發生病變，這條路徑上共有 5 個波，若有病變則該波不出現或延遲出現。若 PTA 正常但 ABR異常則一定要考慮到聽神經瘤的可能性。

々耳音響放射檢查：即 OAE， 一般的觀念以為內耳的蝸牛細胞只能收音，其實它也可以放集耳蝸的回音。現在最常用來作新生兒聽力障礙的篩檢工具。

6) 重心動搖：ENG 是檢查「前庭眼反射」而重心動搖計則是檢查「前庭脊髓反射」， 可將姿勢反射檢查以電腦定量化。

   常被醫師用來治療眩暈的藥物可分下列幾類：

1) 血液循環促進劑：眩暈病患多由於血管循環不良引起的，所以常使用血管擴張劑來治療眩暈。 由於微血管直徑約 3um 而紅血球直徑約 7um，只是擴張血管還不夠， 還要能增加紅血球變形能力和減少血液黏稠度才是理想的選擇藥物。常見的血管擴張劑有以下幾種：

b) Methycobal：是活性維生素 B12，可加速神經細胞

5)7% 碳酸氫納 60cc 靜脈注射： 對於眩暈急性發作常用此藥注射，可快速減輕症狀，一天可注射多次直到眩暈緩解。對於孕婦、高血壓或糖尿病患者都可使用，無任何副作用。

   在門診常被病患問到為何要連續服藥 3 個月？ 這是因為連續服藥 3 個月的話復發率較低， 再者人體的中樞對眩暈的代償作用約 3 個月。 判定眩暈治癒與否的標準是依病患主觀感受，3 個月以上不發作眩暈，所有從前不適感覺都已消失，且客觀上檢查無異常眼振即可認定治癒。 一般說來，末梢性眩暈的話，持續服藥 3 個月大多可治療成功；而約有3成病患甚至須服藥6個月以上。

    除了藥物治療外，也可讓病患在家自行進行簡單的平衡體操。首先讓病患睜眼，兩手平伸，原地踏步五十步；再閉眼，原地踏步五十步。如此早晚各做一次，觀察病患踏步時身體傾斜的情況，可評估進步情形。

◎早在古希臘 Hippocrates 時代就有眩暈的記錄， 但並不知道和眼振或內耳有何關聯。

◎ 1820 年捷克的生理學教授 Purkinje （腦部細胞Purkinje cell 的發現者）觀察到旋轉會引起眩暈和眼

◎ 1824 年法國解剖學教授 Flourens 首先發現了破壞鴿子的前三半規管會前倒、後半規管會後倒而上半規管則會原地打轉並出現眼振。 因此有了著名的「 Flourens Law 」各半規管僅誘發其平面的眼振，即水平規管誘發水平眼振、上半規管誘發回旋眼振而後半規管誘發垂直眼振。他也觀察到了去除動物的大腦後感覺功能會消失、去除小腦後會失去平衡，去除延髓則會死亡。

◎ 1861 年法國美尼爾醫師發表了著名的「少女例」，這名17歲少女有突發性眩暈且併有單側耳鳴和重聽，第3天併發肺炎、第 5 天突然死亡。 美尼爾並注意到了在少女的三半規管有血樣滲出物，因此提出了眩暈也許是內耳病變所引起的。依現在醫學觀點來看，少女是罹患了白血病致內耳出血引發眩暈及重聽，並不是我們現在稱的所謂「美尼爾氏症」。而德國的 Politzer 當年在巴黎聆聽了美氏演講返國後，也在 1867 年提出了相同的病例，也認為是內耳出血引起，並命名為「美尼爾氏症」，從此美尼爾在神經耳科史上留名至今。

◎ 1892 年德國 Ewald 發表內淋巴液流動方向與頭部及眼球運動有密切關係，並提出著名的Ewald Law。

◎ 1906 年奧國的 Barany 發現用冷或熱刺激耳道會產生眼振， 著名的 COWS （ Cold Opposite Warm Same ）講的就是溫差反應檢查「灌冷水到耳朵引起向對側眼振，灌熱水到耳朵引起向同側眼振。」 1915 年的諾貝爾醫學獎就是頒給提出此冷水上昇、熱水下降對流理論的 Robert Barany 醫師， 他也是第一位得此殊榮的耳鼻喉科醫師。

◎Retzius （ 1842 ∼ 1919 ）是一位瑞典組織教授，他用光學顯微鏡觀察內耳組織，並親繪內耳組織結構。

◎1938 年日本大阪大學山川強四郎教授發表了一例美尼爾氏症病患的內耳病理報告，死者是同為大阪大學的一名婦產科教授緒方。山川於解剖中發現內淋巴液水腫，於是認為是內淋巴液產生太多，致內淋巴腔壓力增加引發眩暈、耳鳴和重聽。同年英國 Hallpike 也發表了 2 例同樣的內淋巴液水腫的病理報告，為紀念美尼爾氏最先提出了眩暈乃由內耳病變引起，所以從此將內淋巴水腫（ Endolymphatic hydorps ）命名為「美尼爾氏症」。

◎1942 年 Hallpike 和 Fitzgerald 更提出冷熱交互刺激法， 並引進管麻痺（ Canal paresis ）和方向優勢（ Directional preponderance）兩種概念。

◎ 1944 年 Cawthorne 首先發表迷路訓練法， 但不被普遍使用。

◎ 50 年代 Glorig 發明了 ENG，可以記錄眼球運動狀況。

◎1970 年 McCabe 再提出迷路訓練法，並精鍊其步驟和用學理說明，目前已是公認的有效的前庭復建方法。

◎1974 年， 視覺抑制測驗（ visual suppression test），加入了前庭小腦的訊息。

◎1978 年， 改變頭位誘生眼振第二相，提出了耳石器的參與。

◎1983 年歐洲實驗太空船一號的實驗則推翻了 Barany的「對流論」，而認為是熱漲冷縮造成體積改變才引起人體眼振眩暈的。