蟄伏多時登革出血熱肆虐

                                郭明裕  醫師

    今年夏季登革熱流行疫情，因地球溫室效應的影響，而有攀高的趨勢。首先左南半球二月份的秘魯與巴西，分別報告了2000人與40000人(其中17人死亡)感染登革熱。巴西更從公元2000年的以241000例增至2001年的390701例，而2002年更快速增加，預估會超過50萬例，這就是北半球登革熱今年疫情升溫的前奏訊息。

    死亡病例增加年齡了下降 疫情蔓延至七月初，馬來西亞病例急遽攀升至3156例;其中183例是登革出血熱，5例致死。同時期宏都拉斯也有545例登革出血熱，皆以5~14歲的兒童與年輕人為主。但數字不詳。墨西哥也報告了231例，其中30例為登革出血熱。

    菲律賓與泰國也加入戰局，其中泰國前半年就有33819名登革熱，46名致死。 七月底馬來西亞已有6例致死，而印度西孟加拉省也有840例登革熱，其中3例致死。而中美洲的宏都拉斯又比月初的545例增加242例登革出血熱，政府投入128百美元控制疫情與滅蚊。孟加拉有3837人感染登革熱，70人致死，比前一年的村人死於登革熱多一倍。薩爾瓦多新出現登革熱第III型病毒，206例診斷為登革出血熱。八月初澳門也報告登革熱疫情升高，類似1998年，與馬來西亞疫情相似。孟加拉通報2363人住院，33人致死。越南上半年有6859人感染登革熱，10人致死。墨西哥通報了2662例登革熱，較去年培加10倍，其中268例為登革出血熱，3人死亡，前二年並沒有死亡病例。

    八月中台灣登革熱病例終於破千，死亡3例。這些數據正呼應了全世界疫情升溫的普遍現象。

而最典型的特點是

(1)與溫室效應的高溫有關
(2)聖嬰暴雨後加速疫情
(3)疫情超過1998年的趨勢
(4)感染登革出血熱增多
(5)死亡病例增加，且有年齡降低的現象
(6)出現危險的第Ⅲ、Ⅳ型登革熱病毒

出血熱致病機轉

人類生活在溫熱緯度時，從小即有可能受到埃及斑蚊或白線斑蚊的叮咬，如果是第一或第二型病毒感染後，可能產生急性發燒、寒慄、頭痛、眼球後部疼痛，以及腰薦椎部位疼痛。 24至48小時內出現一過性的全身皮膚發紅現象。而後全身肌肉酸痛，以及關節疼痛逐漸加劇，並且會有噁心、嘔吐、食慾不振、全身倦怠 等症狀，症狀 約在一週左右逐漸消退。

 當溫室效應的那一年，高溫使蚊蟲大量繁殖 ，如果又發生第III或第IV型病毒出現，則被叮咬的病人(尤其是兒童)因之前已在體內血管中存在抗體，此時 就曾有不同型的病毒抗原與既有的抗體產生抗原抗患第三型遇敏反應(類似紅斑性狼瘡自體免疫病)。此時 病人(尤其是兒童)血管中就會有下列致病機轉，造成登革出血熱。

(I)引導介白質2、補體3與干擾素α去動員江三的單 核球、自然殺手細胞與 巨噬細胞

(2)巨噬細胞分泌介白質6促使肝臟大量製造C反應蛋白與纖維蛋白原

(3)干擾素γ牽動病毒與 T細胞去促使巨噬細胞釋放腫瘤壤死 因子α與一氧化氮自由基

(4)一氧化氮自由基破 壤血管璧，造成血管通透性增加

(5)血管中血小板凝集，釋出前列腺素E2與 血小板活化因子造成血管舒張血 壓下降 ，血小板破壞 ，血漿滲出血管外

(6)造成低血壓 休克，血液凝 集血流不通，血小板數目下降

(7)侵犯了心、肺、肝、腸胃道、腦的 血管，血壓下降、呼吸困難、肝脾腫大、腸胃道出血、休克與心搏加速登革出血熱的預防與治療。      

     預防登革熱首重滅蚊與消滅積水，以及小心猴子的媒介，但老天的溫室效應等環保概念也不可忘。至於治療首重症狀早其發現，並給予適當血容、脫水與電解質不平衡的改善，以及早期氧氣治療改善缺氧現象，用血漿、血液與血小板輸液來控制出血現象與低血壓。鎮靜劑與利尿劑與兒童治療有其必要。但升壓劑與類固醇卻沒有多幫助，但阿斯匹靈仍建議不要用。如果心肺危急時體外紀循環機(ECMO)或可一試。

    高溫是腸病毒與登革熱病毒的共通因子，但後者多一項蚊子做為媒介，所以聖嬰暴雨後，登革熱就會加溫，公元2002年就是登革熱疫情發燒，腸病毒降溫的一年，主因是暴雨使登登熱加溫而相對的澆滅了一些腸病毒，而猿子只是加重登革熱病毒血症抗體抗原反應的另一潛在途徑。

（作者郭明裕為衛生署疾病管制局諮詢醫師）