氣喘最新治療與處置原則

                                   台大醫院內科部郭炳宏醫師

1/19(日)2003年氣喘治療學術研討會

  氣喘已經成為全世界共同的問題,需要不斷的提醒大眾重視與衛教。最近調查發現台北市幾乎每五名國小一年級學童就有一人曾經有類似氣喘發作的症狀,而成人氣喘之盛行率為7.79%2001年呼吸道疾病(氣喘與肺部阻塞性疾病)已進入台灣十大死因,近來衛生署已將氣喘病列入慢性病防治之重點疾病,以提升對氣喘病的醫療品質並加強醫療成本的控制。

   許多研究結果都顯示氣喘的死亡率之居高不下與underdisgnosisundertreatment有關。世界衛生組織和美國國家衛生院於1993年邀請各國氣喘專家研討氣喘防治之道,隨後這些專家組成經常性的組織叫全球氣喘創議組織(GlobalInitiativeforAsthma,GINA)理事會,鎢寫氣喘診治指引,供各國醫護人員參考,1997GlNA再增組顧問委員會,目前再組推蔗委員會,負責稅極推動全球各國之氣喘防治。GlNA診療指引最初於1995年出版,1998年並有修訂之簡易版。GINA的氣喘指引中明確列出氣喘治療的目標,使得醫護人員及病患有一個明確的目標,避免盲目探索。20022GlNA重新修訂氣喘診治指引,全書厚達176頁,由氣喘之定義、.流行病學、危險因子、致病機轉及診斷分類都提供了最新之資訊,可謂鉅細靡遺。在藥物使用方面,先直版本之GlNA指引對白三烯抑制劑的定位不清,2002年修訂版則明定其可使用於輕度到重度持續性病人。此外,此修正版遠強調兼顧診斷、處置及預防,以及氣喘指引之推廣及成效之評估,並鼓勵世界各國依國情、人種及醫療保險制度之不同而修正其各自之診療指引內容。其精簡版與病患手冊也已於2002年九月推出。可由GINA之網頁免費下載(http://www.ginasthma.com/docs.html)

  氣喘病的病理變化是呼吸道黏膜受到發炎細胞的浸潤,因而導致氣道過敏反應。因此,要根本解決氣喘病的臨床症狀,必須從抑制發炎細胞著手。目前使用的治療氣喘病藥物中,類固醇是治本的藥物,可徹底抑制呼吸道發炎反應,能在低劑量時就得到很好療效,愈早使用肺功能受損愈少。據研究,在氣喘發病之頭2年內使用,肺功能受損最輕,若在發病5年後才開始類固醇治療,肺功能受損就較顯著。另外,類固醇吸入劑型優於口服劑型。近年來有數種白二烯受體拮抗劑(如雅樂得Accolate,欣流Singulair)也是治本的藥物,只是這種藥並非所有氣喘病人都有效。治標的藥物指的是:治療臨床症狀發生時所使用的藥物,常見的有乙二型交威神經興奮劑;例如備勞喘(Berotec)、撲咳喘(Bricanyl)和泛得林(Ventolin),乙醣膽鹼拮抗劑如定喘樂(Atrovent),此外,還有長效乙二型交感神經興奮劑:例如使立穩(Serevent) 以及茶鹼類如菲康汀錠(Phyllocontin)和優汝喘(Uniphyllin)等,這些藥物都可以改善呼吸道收縮狹窄的情形,茶鹼還有部分改善呼吸道發炎之作用,但是均無法抑制發炎的進行。藥物使用原則是依據氣喘病的臨床嚴重度,依序逐漸增加(或減少)藥物劑(所謂階梯式治療),因此藥物劑量及次數應該與醫師討論後再使用。短效吸入型乙二型交感神經興奮劑的藥物作用快,被視為急性氣喘發生時症狀緩解藥物,但此類藥物容易產生耐藥性,長期規則使用反而使支氣管更敏咸,並不能對疾病的發炎部份有具體改善,所以不可規則使用,只有在需要時才用。因此慢性氣喘病的維持治療,第一線治療藥物為吸入型類固醇等抗發炎藥物。為了達到最佳的治療效果,病患必須正確使用藥物。

  近來合併式療法(併用長效吸入型乙二型交感興奮劑與低劑量吸入型類固醇)成為氣喘治療之新趨勢,藥物有Seretide(使肺泰)等。此類藥物併用同時具有抗發炎與持久的氣管擴張作用,不但能加成治療效果,亦可因吸入型類固醇劑量的減少,避免類固醇副作用的產生。

  許多研究發現合併式療法對氣喘改善效果優於兩個藥分開使用,且比單獨高劑量吸入型類固醇具明顯效果,故為現今氣喘診療指引所建議的中、重度氣喘病維持治療的藥物處方。

   氣喘病發作時,支氣管平滑肌收縮,以及支氣管粘液分泌增加,使得支氣管變窄。此時,以肺功能檢查可以評估氣道阻塞的程度。但是病人由於無法隨時到肺功能檢查室,去評估氣道阻塞的程度(亦代表疾病嚴重度),於是專家們設計出峰速計,讓氣喘病人用來監測評估自己的病情。峰速計可以測出尖峰呼氣流速,這是受測者用力快速呼氣時,氣流瞬間呼出的最高速度。尖峰呼氣流速愈低,表示氣道阻塞愈嚴重。

   肺功能測量可以評估氣流阻塞程度,幫助診斷和監視氣喘的痛程。如此客觀的測量是重要的,因為病人和醫生經常不易確認氣喘症狀或嚴重度,且氣喘症狀往往與尖峰呼氣流速並不一致。因此,肺功能測量對於氣喘處理就如量血壓用來診斷控制高血壓同具重要性。定期監控肺功能對某些症狀認知比較遲鈍的氣喘病人而言特別重要,一些曾發生近乎致命的氣喘惡化以及年老的病人,是屬於比較不易認知氣喘嚴重度的族群。氣喘病的痛程起伏不定,隨著病情嚴重程度的不同,使用峰速計所測出的尖峰呼氣流速值,也呈現高低不同。我們便可以依據這些數值的高低和變化程度(變異度)來監測評估病情。首先,須測出病人的最佳值,最佳值是指當氣喘控制相當好約兩週內,病人可吹出的最高峰速值。我們再依據最佳值訂出紅、黃、綠三個燈區。當峰速值在最佳值的60的以下時,是為紅燈區,表示病況危險;介於60%-80%時,是為黃燈區,表示需要小心;在最佳值的80%以上時,是為綠燈區,表示情況良好安全。峰速值位於各個燈區時,分別有不同的處理治療方式。所有的研究都認為,氣喘病的死亡率與病人不了解自身疾病的嚴重度有關。如果能藉由簡單的自我監控系統來評估疾病的嚴重度,就能有效的運用藥物來控制病情。