非典型性盲腸炎  讓人難以捉摸

                  謝坤川醫師

 這種最常見的腹痛原因，一旦發生在老人、小孩身上。徵兆往往模糊難辨。因此，誤診率也特別高-不能掉以輕心。

  盲腸炎從一八八六年文獻上提及，至今發現已超過一百年;但由於它症狀多變，即便是外科領域最常見的手術，根據統計，美國每年有二十五萬個病例，卻有高達20%是被誤開的正常盲腸，另有20%則出院還不知道是盲腸炎;故末診斷出的盲腸炎，在美國佔醫療訴訟的最大宗，而總索賠金額高居各種疾病的第五位。無怪乎，筆者有一同學當住院醫師，開過第十檯盲腸炎時，信心滿滿，自誇刀法迅速、俐落;數年後，當到總醫師時，已開過一百餘檯盲腸炎，反而自謙，每遇盲腸炎，總會心驚膽戰。

  盲腸炎是急性腹痛最常見的原因之一，每人一生中平均有7%機率會發生盲腸炎，以十至三十歲最多，而五歲以下及五十歲以上則相對少見。容易因症狀非典型而延遲診斷或被誤診，發生併發症的機率也較高。男性一般此女性易得盲腸炎，但女性在三十五至四十四歲之間，常在施行其他腹部手術時，盲腸順帶一併切除。

  盲腸炎原因大都是闌尾在盲腸的出口受阻，繼發細菌感染所致;但另有30%病例未見阻塞，其發炎可能因病毒、寄生蟲或細葡感染、創傷或開刀後糞便滯留所致，診斷時，需區別的病況不下數十種，重要的有膽囊炎(偏右上腹痛)、潰瘍穿孔(移動會更痛)、憩室炎(可觸診到腫塊)、小腸部分阻塞(腸蠕動加快")、腸穿孔(腸蠕動變慢)，最重要的診斷利器還是詳細的病史及理學檢查。

  難以界定範圍、卻漸增漸強的腹痛，是典型盲腸炎首先出現的症狀，通常先是心窩處或肚臍周圍模糊痛，逐漸往右下腹轉移;其次是怕觸摸腹部引起的腹肌收縮、腹肌筋縮僵硬、反彈性壓痛。此外，中度白血球上升、低度發燒、惡心、疲倦、便祕或偶腹瀉等非特異症狀亦非少見。

  症狀非典型的盲腸炎，臨床上有懷疑又不敢確定時，病患一定要在六至十二小時後複診，在小孩及老人較常見，十五歲以下小孩當先呈現嘔吐，較少腹部壓痛及腸蠕動改變、據統計，在一百八十一名小孩中十五歲以下誤診率為12%，六歲以下高達57%，結果常是併發闌尾穿孔、膿瘍、傷口感染、甚至死亡。

  近年來，老人盲腸炎比率相對增加，佔急性腹痛就診的14%;其非典型的第一個症狀常是意識形態的改變，且因老人神經功能衰退、病程惡化較快、又乏人關照，以致容易延遲就醫;而有較高比率產生併發症及死亡、就併發闌尾穿孔而言 二十五至三十歲患者僅15%，但六十、七十、八十歲族群發生率卻分別為66%、73%及100%。確實的診斷除了有醫師詳細詢問病史及理學檢查外，80%盲腸炎病人，白血球中等度上升;若超過兩萬，則可能有闌尾穿孔，應立即使用抗生素及手術;「C反應蛋白」的上升亦表示闌尾已破裂、穿孔，但上述檢驗項目並非盲腸炎所特有，「腹部X光」可能出現鈣化或腸阻塞，但即使正常亦不能排除盲腸炎的可能性;「鎮劑X光攝影」則是絕對禁忌，可能穿孔的病人易導致外漏至腹腔」「腹部超音波」診斷盲腸炎敏感性可達75%．但對排除盲腸炎可能性的特異性高達100%，故經常用來排除它因比確定盲腸炎來得好用，近年用「闌尾電腦斷層」確定診斷率高達98%，不會有偽陰性，但花費太大而少用， 治療方面，基本上要補充液體、電解質及使用抗生素，以降低術後感染率;剖腹或腹腔鏡闌尾切除術是標準治療，但對闌尾穿孔形成膿瘍者，有人主張立即開刀，有人主張先用「經皮電腦斷層指引引流術」四到六周後視情況再造一步手術。

(作者為內兒科開業醫)