人工協助生殖條例 論戰

        日前貴報「時論廣場」登載陳美霞教授「公共衛生問題不應醫療化」一文（以下簡稱「陳文」），從公共衛生學者的角度，對衛生署提出批判與建言。其中對於衛生署推動「人工協助生殖條例」，以高科技的人工生殖技術解決不孕的問題，頗有微言。因此「陳文」中認為衛生署應該著重於不孕症的預防，而非治療。

      公共衛生與醫療孰重，是個古老的爭議。近代國家的發展，公權力全面介入私領域之後，無疑地在醫療政策的走向上，公共衛生已經取得主導的地位。對於個體而言，「預防」雖然勝於「治療」，但是「預防」的手段和效果卻通常有其局限性，因此對於「預防」失敗的病人，仍有必要予以治療，這應該是無可爭議的。所以問題的重點在於，面對全體人民的國家機關，當它擁有的僅是有限的資源時，應該將資源如何配置？是著重於「預防」？或是「治療」？

       思考這個問題的起始點，通常是「成本—效益」的衡量。或許在其他問題的解決，公共衛生的確可以僅投下較少的成本，而得到輝煌的成果，但是針對「不孕症」而言，似乎並不盡然。誠如「陳文」所揭示的，全國每年用於人工生殖技術的醫療費用達四億元，但是反過來說，要達到這些技術所能解決的不孕個案相同的數目，而採用公共衛生的「預防」方法，必須投下多少經費？即以「陳文」中提到的不孕原因之一：「性傳染病的散布」為例，要防治性傳染病，使得不孕的比例降低達「治療」所能得到的成果，恐怕四十億都辦不到。

        更可擔憂的是，「預防」的手段要收到效果，通常需要某種強制的手段（如：隔離）或處罰。以前例而言，根據學者的研究，有多數性伴侶的人感染性傳染病的機率較高，因此「預防」要真能奏效，必然採取「強制」每人不能有多個性伴侶，或是對有多個性伴侶的人加以處罰，這時所引起的法律、倫理、文化、社會…的爭議，恐怕不下於「代理孕母」的開放！

       從公共衛生的角度來看，其掌握的通常是一個「人口群」（population），所以「預防」措施的效果，是以「罹病率」降低幾個百分點來評斷。對於那些預防無效的人，仍有待於「治療」的提供。當預防的效果愈好，罹病率降得愈低，真正罹病的個案數目愈少，其結局就是愈是不受重視。然而一個負責任的政府，不僅要關注到全民的「平均」健康，更要關注到每個人的「個體」健康，因此對於「僅佔不孕夫婦百分之零點五」的先天性無子宮或子宮因病切除者，提供「代理孕母」的解決之道，這與制定規範以便利提供一些「孤兒藥」予僅佔極小比例的病人，意義是相同的。衛生署能將目光投注到這些少數，其立意應予以讚賞，而非苛責。

        國內醫療機構對於子宮切除手術的施行可能有浮濫的情形，但是與「因過度醫療化（不必要的子宮切除）而導致不孕」的論斷恐怕有些距離。固然接受子宮切除手術的婦女不再有懷胎的可能，但並不表示其即為「不孕」。所謂「不孕」而必須求助於人工協助生殖技術者，必須以該婦女有懷孕生女（子）的欲望為前提，因此「因過度醫療化而導致不孕」應是指接受子宮切除手術後又想懷孕的情形。然而依筆者將近二十年的行醫經驗及所見所聞，這種病患僅佔子宮切除手術病人中的極少數。多數「選擇性」（elective）子宮切除的病人都是接近更年期的婦女，想懷孕的欲望都是相當的低。如果要下「因過度醫療化而導致不孕」的斷語，恐需進一步的調查來證明。

        其實社會學家所指責的「醫療化」，並不僅僅是醫療的知識霸權將病人視為客體，更是指國家權力以公共衛生的手段過度侵犯個人的私領域。因此在「醫療化」的指涉之下，醫學和公共衛生根本是一對難兄難弟。所以兩個領域的從業人員在從事工作時，都必須隨時自省；要引入國家的權力和資源時，更是要隨時戒慎恐懼，究竟每個個人才是他自己身體的主體。

                 醫師、律師    薛瑞元