醫療法人與基層診所的未來
近年來﹐大型醫院不斷地擴充﹐擠壓了開業診所的生存空間℡我們看到﹐從
84年開辦全民健保以來﹐以85年為基數到89年為止﹐醫學中心的門診件數增加了54%﹐門診費用則增加了63%℡反觀西醫基層診所在門診件數和費用上僅增加了11%和23%（以最高峰的88年與85年比﹐件數與費用亦僅增加15%和24%）℡所以89年與85年相比﹐西醫基層的申報件數由全部門診件數的73%降為70%﹐而申報費用則由全部門診費用的51%降為48%℡在這種情況之下﹐西醫基層只好同意實施總額支付制度﹐以求延緩衰退的局勢℡
今年七月基層開始實施總額﹐預計明年醫院亦將納入﹐自此台灣的醫療生態必將進入另一個新的發展。
℡簡單地說﹐總額支付制度帶給醫界的影響大致有三點﹕
（一）服務量的增加不再受到鼓勵﹐醫療品質會更受到重視﹐
（二）醫療院所不能再以衝高業務量､而必須以降低成本､提高效率來創造利潤﹐
（三）總醫療費用的增加不易﹐因此必須擴大相關的服務領域﹐增加收入來源℡
在傳統的醫療市場﹐開放競爭的結果使得擁有充足財力､人力資源和管理技術的大型醫院佔盡了優勢℡但是面臨新的局面﹐基層醫療仍有發展的空間﹐因為基層醫療與大醫院相較之下﹐還是有一些優勢℡例如就醫的方便性､接近社區､設立營運所需的固定成本較低等等℡為應付新局勢﹐基層醫療就必須思考如何加強自己的優勢﹐以及排除自己的劣勢﹕
一､ 醫療品質的提升﹕
醫療品質的範圍是相當廣泛﹐內容也可以是十分抽象的℡對大醫院而言﹐品質的提升可能意味著新儀器､新技術﹐也可能是更人性化的住院服務﹔但對於基層而言﹐更高的醫療品質應該是接近社區､接近病患以及他的家庭﹐基層診所應嘗試經由電腦建檔作病患管理﹐一方面應該更主動地進駐社區､學校﹐提供預防保健與健康諮詢℡
醫療品質的另一面向是建立完整的服務網﹐基層可以著墨的是不同科別的轉介和以輪流方式作全天候的服務﹐以及深入偏遠地區提供醫療服務℡
基層醫療的最大缺點是設備的不足和醫師進修時間太少（業務量大的沒時間進修﹐業務少的不敢抽時間去進修）﹐給民眾的信心不足℡硬體設備不足涉及到投資的不足﹐這必須考慮到外來資金的引進﹔另外建立與醫院間的合作模式也可以解決這方面的缺失℡
二､ 降低經營成本﹕
基層醫療的固定成本（房舍､設備）相對是比較少的﹐但是人事費用､藥材成本卻相對較高℡人事費用的負擔在於業務量不夠﹐一方面則在於人員調配上有許多不經濟之處﹐藥材成本較高是因為採購量少﹐議價空間也被壓縮℡要改善這種情形必須要達到一定的經濟規模℡
另一方面﹐基層醫療在稅賦方面應該還有節稅的空間﹐只是為了節稅可能增加額外的行政成本﹐所以在這方面吃了虧℡
三､ 拓展服務領域﹕
預防保健､慢性病､老人､幼兒的長期照護是未來將會大量擴展的領域﹐以基層醫療的性質而言﹐只要做好與大型機構的市場區隔﹐應該有極大的發展空間℡醫療與社會福利的合流是必然的趨勢﹐基層醫師應該為此做準備℡
基於以上幾點﹐基層醫療應該可以生存﹐更可以發展﹐當然﹐也必須面對競爭。
℡
重點在於一方面基層的醫師必須改變經營的想法﹐另一方面則必須藉助於法令的修正℡
過去醫界在自己的專業領域內只要認真工作﹐通常就能夠得到相當高的收入﹐但是未來的挑戰將更嚴苛﹐因為不再僅靠單打獨鬥就可以發展了℡
目前立法院正在審議「醫療法」修正草案﹐在醫療法修正草案中引入了「醫療法人」的概念℡但是衛生署的版本只是想讓一些非財團法人的醫院法人化﹐執行下來﹐對於基層醫療並沒有任何益處℡不過賴勁麟委員提出的版本（也是醫師公會的版本）則是藉由「醫療法人」的概念﹐提供整合基層診所﹐甚至結合或兼併中小型醫院形成「法人」的契機℡另一方面﹐也提供一個吸引投資､提昇經營效率､並可讓醫師有足夠時間從事進修､休閒的活動℡經過這種整合﹐將可以提供未來從事基層工作的同仁們比較強的競爭力℡這種設計下﹐基層醫師成立的醫療法人並不會因此受到特別的保護﹐但是可以立於比較平等的地位與「財團」的醫療體系競爭℡
經由總額支付制度推動､執行的過程﹐基層醫師前輩們已經漸漸掌握協商合作的技巧﹐相信將來醫療法人的運作不會有太大的問題﹐或許﹐基層的同仁們也稍稍可以看到一點光明的未來℡