適合基層開業醫師的聯合執業模式
台北醫學大學醫務管理學研究所 助理教授 林恆慶
我國「醫療機構設置標準」中明定﹐「聯合診所」為二位或二位以上同科或不同科的醫師﹐於同一場所正式聯合開業﹐共用人員與設備℡「聯合門診」則指數家診所得於同一場所設置為聯合門診﹐使用共同設施﹐分別執行門診業務℡雖然「聯合診所」及「聯合門診」的定義各有不同﹐但都是由二位或二位以上的醫師在一起聯合執業﹐有別於美國醫學會在1969年時對聯合執業的定義為三位或三位以上的醫師所組成之正式組織℡為方便及統一起見﹐本文將聯合門診或聯合診所統稱為「聯合執業」℡
聯合執業的推行在台灣已大約有三十年的時間﹐最早是由行政院衛生署從民國七十二年開始﹐並與國內大型教學醫院合作﹐陸續於台灣多處偏遠地區的衛生所試辦群體醫療執業中心﹐此為衛生署最早推行聯合執業的開始﹐也為台灣最早的聯合執業模式﹐當時一共成立了一百七十四個群體醫療執業中心℡之後因為群體醫療執業中心設置地點的政治力介入運作､法規問題未能解決､及醫師的待遇問題未能獲得合理的提高﹐使得群體醫療執業中心的推行日益困難﹐而後不了了之℡
繼群體醫療執業中心之後﹐公保也成立了五大聯合門診中心﹐也是一種規模龐大的聯合執業℡在此同時﹐由大型企業出資所成立的遠東聯合診所､實和聯合診所､及聯安診所等等也陸續成立﹐聯合執業中心以「大醫院的完整專案及小診所的親切」為訴求﹐並以其“經營特色”及“延攬名醫”為聯合執業中心所標榜的共通點℡另一方面﹐在全民健保實施之後﹐因支付系統未有完善的規劃﹐使得大醫院偏重於門診治療的發展､而造成基層醫療不斷萎縮℡有鑑於此﹐行政院衛生署於民國八十七年六月再度公佈了聯合門診的的設置標準﹐希望藉由公佈設置標準來鼓勵基層醫師成立聯合執業﹐並透過聯合執業的設置﹐來挽救日益萎縮的基層醫療℡然而﹐自設置標準公佈至今已有三年多的時間﹐登記為聯合執業的診所數目還是屈指可數﹐在全國9,402家西醫診所中﹐登記為聯合診所的診所僅有248家﹐僅佔2.64%℡為了瞭解基層開業醫師期待的聯合執業模式﹐衛生署委託中華民國基層醫療協會在民國九十年十月至十二月這段期間﹐針對全省的基層開業醫師進行調查研究℡
本次調查共寄出問卷9,336份﹐回收1,822份﹐回收率近20%﹐為近年來衛生署委託對基層醫療進行問卷調查計畫中最高的﹐因此本問卷結果實可反應出基層開業醫師對聯合執業的態度℡在回收問卷中﹐有62%的基層開業醫師有參與聯合執業的意願﹐回答不確定的有21.7%﹐由此可見大多數的開業醫師都有意願參與聯合執業﹐但是在回收問卷中有54.6%的醫師對於聯合執業回答非常不瞭解或是不大瞭解﹐此為衛生署所必須正視的問題℡在聯合執業的所有權中﹐有84%的開業醫師認為應該由醫師獨資或與人合夥﹐僅7.1%認為應由財團法人所擁有℡在經營管理模式方面﹐65.1%的開業醫師認為應該由合夥人或擁有人自行管理﹐但也有約34%認為應由專職管理人才或公司管理℡在有關合夥醫師數目方面﹐有58.1%希望能與1至2位醫師合夥﹐39.2%希望能與3至5位醫師合夥℡整體而言﹐97.2%的開業醫師期待合夥醫師數目為1至5人﹐此與美國大多數聯合執業的醫師數目為3至5人相似℡在期待合夥科別方面﹐48.7%的開業醫師期待與自己同科或是性質相似科別的醫師合夥﹐選擇不同科別的醫師有51.3%﹐兩者各佔一半℡在收入分配方式方面﹐53.2%的開業醫師希望能以固定薪水加績效的方式﹐另外27.6%則希望依績效來分配﹐只有1.7%的開業醫師希望只領取固定薪水℡至於與醫院之互動關係﹐45.2%的開業醫師偏向維持現有互相轉診之關係﹐僅19.7%之醫師認為醫院應開放病床給聯合執業的醫師使用℡
以上數據為透過本研究所獲得之開業醫師意見﹐但是聯合執業的推廣﹐除了醫師要有意願之外﹐還需要衛生署或相關單位的修法配合﹐或透過相關獎勵措施來鼓勵℡假若如此﹐相信在基層合理門診量新制實施之後﹐必然會有更多的開業醫師來加入聯合執業的陣營℡