原載7月30日自由時報

討論自費門診，見樹不見林 
     
                   王英明 ( 前台灣家庭醫學會理事 )

   衛生署最近擬開放醫院自費門診，引起了各方討論。但無論贊成或反對，其實大家都未能看到其中癥結。只要此癥結無解，層出不窮的問題還是會繼續發生。

衛生署及醫院都有設自費門診的念頭，是因為有些人想要有更好的醫療服務品質，例如看診時間更長，醫師問更多，檢查更詳細，解釋更清楚。但這些在目前健保制度下，是很難做得到的。為什麼會如此呢 ？因為我國與西方工業化國家不一樣，從有勞保時代至今，幾十年來我國的醫療制度，是大小醫院一樣都看同層次的門診病人。 

先進國家的大醫院，多數是對外不開放一般門診的 ( 但有急診 )。他們設大醫院的目的是為收治住院病人，因此不會浪費人力物力去作門診服務。以加拿大全民健保為例，病人如是到大醫院看門診，一定都是家庭醫師已先看過，確認無法處理，經過電話安排，在指定的日期時間，到指定的的診療室，由指定的的醫師診察。病人自己想直接到醫院就醫，根本就不得其門而入，即使是自費病人，未經轉介，也是一樣。病人既已到大醫院（或私人自設的）這種轉診門診，由於確是有必要性，病情也較嚴重複雜，所以醫師檢查十分詳細，一個上午不過安排五、六個病人，而政府給這種專科醫師的診察費極高，可達家庭醫師診察費的五到七倍以上。 

反觀在台灣，病人可任選就醫場所，而大小醫院門診「醫師診察費」都是差不多，但由於在大醫院確實可以做很多檢驗（不管有無必要），並拿到比小診所貴好幾倍的高價藥或長期藥，所以許多人為了求放心、方便或「救本」，不管什麼病，未經家庭醫師過濾，都往大醫院跑。大醫院也發現經營門診成本低、效益高，因此一再擴大門診，並用各種方式廣告、促銷。由於在大醫院看病的「基本消費額」高，這幾年大醫院門診持續成長，是造成健保費用的快速上漲的原因之一。 

這幾年大醫院門診整天人滿為患，但病人可以分到的時間越來越少了，其結果是，很多本須要更詳細檢查的病人，在低廉的診察費及人潮下，被犧牲了醫療品質。而大醫院醫師本應好好照顧住院病人及做研究與教學，卻為了忙於看大堆門診病人，疏忽了本份的工作。 

如果能效法西方文明國家醫療制度，讓家庭醫師先把關處理病人（其醫師診察費只是一固定基本數目），真正須要去專科門診的才安排轉介，由於人數少，醫師的檢查因此可以更詳細，而經轉介後的醫師診察費要很高，這樣不分貴賤，只分病情輕重，人人都有其該有的醫療品質，如此怎麼有設自費門診的必要性呢？光討論自費門診的正面負面，其實是見樹不見林罷了。