實施聯合執業的利弊得失
(包括聯合門診及聯合診所)的數目卻還是寥寥無幾﹐現有的聯合執業之營業收入仍多是呈現持平或是甚至處於虧損的狀態℡而基於基層醫療的逐漸萎縮及醫院門診的不斷擴大﹐衛生署現在又重新檢討聯合執業的設置標準希望能鼓勵更多的基層醫師來參加聯合執業﹐本文的主要目的即是要藉由實地的參訪來探討目前台灣聯合執業實施情形的利弊得失℡行政院衛生署於民國八十七年六月公佈的「醫療機構設置標準」中第十三條至第二十條的條文詳細的規範了聯合門診的設置標準﹐衛生署希望藉由公佈設置標準來鼓勵基層醫師設置聯合門診℡衛生署當初鼓勵設置聯合門診的立意良好﹐希望藉由聯合門診的設置來減少醫師開業所需的成本並能解決醫藥分業實施之問題﹐然而自設置標準公佈至今已有三年多的時間﹐臺灣聯合執業
台灣目前聯合執業的數目屈指可數﹐所以能參訪的對象實在極為有限﹐本次參訪主要是以大台北地區的遠東聯合診所､實和聯合診所､及聯安診所為對象℡經過與診所內的負責人或醫師會談之後﹐普遍都認為設置聯合執業所能提供的好處包括以下幾點:
(1)可藉由共同使用儀器及辦公室來降低個別醫師所需之開業成本､
(2)不同科別醫師之互動可提升開業醫師的醫療專業知識及醫療照護之品質､
(3)可減輕開業醫師的行政工作､
(4)各科醫師共同會診可節省病人醫療時間､
(5)較有能力來舉辦或是參與大規模的社區活動､
(6)可經由聯合執業的設置來制衡大醫院不斷擴大的門診業務﹐促使大醫院回歸到以治療重病為主的原先立意℡
雖然聯合執業的設置有它一定的優點存在﹐然而在聯合執業的運作過程中也遇到了許多的阻礙﹐大致可歸類為以下八項﹕
(1)病人的來源不足﹕因為社區內人口數目是一定的﹐不會因為增加醫師數而增加病人數﹐所以無法讓診所內的每一位醫師都有足夠的病人量﹔
(2)健保對基層醫療健檢項目的限制﹕健檢幾乎是所有聯合執業最大的收入來源﹐但是健保允許基層醫療診所所能執行的檢驗項目非常的有限﹐尤其是限制基層醫療診所不能實施老人健檢﹐這些規範都使得聯合執業無法與大醫院所提供的健檢服務競爭﹔
(3)合理門診量的計算方式複雜﹕尤其是對支援醫師的計算方式實有待再規範及加強﹔
(4)有關現行稅率的規定會限制醫師參與聯合執業的意願:醫師若是自行開業可採標準扣除額72%執業成本﹐但若為聯合執業內的聘雇醫師則以薪資所得扣稅﹔
(5)大醫院門診的競爭﹕聯合執業內的科別及儀器設備雖然比一般診所多﹐但是還是無法與大醫院的門診相比﹔
(6)健保門診手術的給付項目太少﹕目前參與聯合執業的醫師大都為內科系統﹐健保對門診手術的給付項目太少以致無法給外科醫師誘因來參與聯合執業之行列﹔
(7)基本的常態性開支比一般診所大﹕所以聯合執業需要有較高的基本病人量才可維持基本的運作﹔
(8)目前台灣實施聯合執業的經驗太少:聯合執業的推動在台灣只有短短三年多的時間﹐所累積的實際經驗還不足﹐再加上目前未有任何學者在從事聯合執業的研究﹐這些都造成聯合執業的經營者需由自己的經驗嘗試中來學習﹐可能會走了許多的冤枉路℡
聯合執業的實施標榜著小診所的親切方便及大醫院的分工專業﹐如能廣泛推廣聯合執業的觀念必能將基層醫療深植於社區之內﹐讓民眾隨時有機會接觸到屬於自己的家庭醫師﹐進而能改變民眾小病就上大醫院的行為模式來節省醫療資源﹐並可幫助逐漸萎縮的基層醫療得到新的經營契機℡在美國聯合執業的實施已有一百年以上的歷史﹐聯合執業的觀念也為大多數醫師所接受﹐目前全美有32%的醫師在聯合執業內執業﹐有的城市更高達95%℡反觀台灣醫界﹐基層醫師對聯合執業還是心存猶豫不敢參與﹐而造成大家裹足不前的可能原因包括了醫師滿意目前的狀況､害怕參與聯合執業的不確定性､聯合執業的觀念還未落實在基層醫師之間､病人來源之疑慮､懷疑不同科別共同執業是否有加分作用､害怕同科別之醫師瓜分病人來源､勞逸不均及利潤共享之問題､不同科別之間儀器購買分擔費用之問題､及法律面及稅率之問題﹐因此如何促進基層醫師參與聯合執業的意願實有待衛生署及健保局修訂相關法律條文及給付事項並增設多重誘因來配合﹐相信一旦落實聯合執業的實施﹐必定能解決醫藥分業實施之問題､解決護理法實施之問題､及自然有效的推動轉診制度而讓基層醫療及各層級醫院回歸到原先分層醫療之責任℡