搶救全民健保答客19-基協民眾醫療版

　一、問:行政院說健保體制要開放市場，打破中央健保局一家經營的局面，增加多個民營的保臉人。誰可以來參與經營?
答: 財團。行政院衛生署明自表示，保險人個數不能太多，最多三、四個就夠了，而且要全國性的。誰有這個能力來參與經營?當然只有財團。事實上，一些跨足醫療產業的大財團，如新光、台塑等集團，早就摩拳擦掌，準備瓜分健保民營化的商機所帶來的龐大利益。行政院要將健保民營化的改制主張，等於在為財團的利益鋪路。

二、問:行政院不是說保險機構必須是非營利性質的法人嗎?只要民營的保險機構是非營利性的，即使被財團所控制．由不會讓財團搜刮升斗小民的血汗錢而賺飽荷包吧?
答: 錯！所謂「非營利機構」和「營利機構」的差別，在於「非營利機構」有免稅優惠，但不能把盈餘分配給股東。不能分配盈餘，並不表示財團所控制的保險機構就會把利潤回饋給被保險人和醫療消費者。它可能把賺得的錢，藉由擴充規模設備、提高經理人員的薪水，或資源移轉等手段，而自行消化掉。它也可能透過各種管道，讓資源流向財團本身所經營的醫院和相關的醫療產業，使得「財團保險人」表面上沒有利頭，財團企業體卻賺死了。這樣，所謂的「非營利」保險機構，既有免稅優惠，又可以透過資源移轉的手段，讓財團上下其手，大賺特賺，難怪幾個大財團要結合政經勢力，大力推動健保民營化。

三、問:多幾個保險人，總是比較有競爭吧？有競爭不是比較好嗎？
答: 由於健保民營化之後，將只有少數幾個財團經營的保險機構，這是寡頭壟斷。在寡頭市場的局面下，只有「假性競爭」和「惡性競爭」兩種可能。少數幾家財團保險人可能彼此協議，聯合瓜分市場，而沒有真正的競爭存在;或者財團為了搶奪市場，殺得頭破血流。舉例來說，就好像力霸、和信集團藉由控制有線電視系統業者來爭奪市場一樣，財團保險機構將藉由控制醫療院所和限制診療服務內容來從事惡性競爭。結果倒楣的是被保險人、醫療消費者或甚至醫療提供者。假性競爭不是競爭，惡性競爭，我們要嗎?

四、問:可是行政院的改制主張不是強調說多個保險人的競爭會帶來利益，比如說，會更有效率，更能控制醫療成本嗎？
答:這是行政院自欺欺人的說詞。行政院衛生署自己招認，保險人多元化，一定會造成行政成本的增加，但辯解說這是「多元競爭所必須付出的代價」。我們為什麼要為財團的假性競爭或惡性競爭付出代價。
行政院衛生署又說，行政成本的增加，將小於「多元競爭」減緩醫療費用成長所節省的成本。問題是，健保民營化之後的多元保險人體制，非但不能控制醫療費用的成長，反而會造成整體醫療費用支出的急遽上升。

五、問:為什麼改制後民營化和多元化的健保體制，會造成醫療費用支出的急遽上升?
答: 首先，改制之後，民營基金會有自主的權力，可以不必經由立法院和政府的同意，自行調整保費或自付額。因此，保險機構不會有控制成本的誘因，因為只要財務出現虧損，馬上可以調高保費和自付額來因應。
第二，由於自行調高保費和自付額的門閥大開，財團保險機構，利字當頭，將以各種促銷手段來刺激不必要的醫療需求與消費，造成整體醫療成本的上升。
第三、臺灣醫療費用的上升，也相當大的因素來自醫療院所的浪費和虛報費用的行為，這需要藉由有效的支付審查制度來矯正。多個保險人體系，有各個不同的醫事服務審查的制度，行政成本勢必要大量增加，才可能減少醫療浪費和舞弊行為。更可能的是，由於改制後，民營保險機構可以利用調高保費和自付額來應付醫療支出的成長，它們根本就不會想要藉由減少醫療浪費來控制醫療成本。總之，說民營化、多元化的健保體系，會更有效率，更能控制醫療費用的成長，完全是欺騙人民的講法。

六、問:即使多元保險人的體系不曾更有效率，但總是讓我們有選擇保險機構的自由。有選擇不是比較好嗎?
答: 那要看是什麼樣的選擇。還要看這種「選擇」帶來的後果我們願不願意接受。現在，民眾是「一卡行天下」，有了健保卡，你可以自由選擇到任何醫院診所去看病，不受限制。改制之後，你就醫的選擇權將受到嚴格的限制，因為你只能到財團保險機構指定的特定醫療機構去看病。我們願意用就醫的選擇權，來交換選擇保險機構的自由嗎?更何況，改制後多個保險人的體制，將會造成醫療成本上漲、保費負擔加重、給付範圍縮減、階級差別待遇形成、弱勢團體權益被損害、以及醫療品質下降等等的後果。給我們選擇向那家財團保險公司投保的自由，卻要我們吞下這麼多苦果，這種選擇有何意義?我們真要這種選擇嗎?

七、問:為什麼改制後，民眾的就醫選擇權將受到限制?
答:在現在的全民健保體系下，所有的醫學中心和區域醫院，以及百分之九十的診所都和中央健保局特約，民眾有選擇到任何一家特約醫療機構就診的自由。在改制後的多元化體制，每家保險公司所涵蓋的特約醫療院所的範圍，將不如目前這麼普遍。因為被保險人只能到保險公司指定的特約醫療院所就診，民眾就醫的選擇權將大受限制。舉例來說，如果你投保長庚集團的保險公司，但長庚集團並沒有和國泰醫院特約，你到國泰醫院看病就要完全自費。如果你住家附近常去看病的診所，也沒有和你投保的保險公司特約，你也要自費看病。因此，所謂多元化的保險體制，其實是設計好幾個鐵籠，把被保險人關起來，限制民眾選擇醫療機構的自由，造成民眾的不便。

八、問:為什麼改制後，保險負擔會加重？
答: 改制後，民營基金會有自主的權力，可以不必經由立法院和政府的同意，自行調整保費。因為基金會有自行調整保費的權力，保險機構不會想要努力去控制成本和改善經營，因為只要財務出現虧損，基金會馬上可以調高保費來因應，因此，保費將節節高升。行政院衛生署辯稱說，將來保險費率變動的條件和現制是一樣的。這完全是欺騙人民的說法。在現制中，立法院制定的健保法規定費率的範圍，行政院在經過精算後，可以在法律授權的範圍內調整保費。表面上看來，道和改制後民營基金會可以自行調整保費的機制相似，其實不然。在現行公辦公營的體制下，承擔保險行政責任的政府，耍調整保費，會受到民意的壓力。健保民營化之後，民意壓力解除了，要調整保費就方便了。這其實正是行政院想要推動健保民營化的目的之一: 藉由民營化，擺脫民意壓力，隨時可以提高保費來應付虧損。

九、問: 為什麼改制後，醫療品質會下降?
答: 在醫療服務市場，個別的病患由於資訊的不足，通常不大有能力去判斷醫師所作的治療服務是否適當，因此保險機構應該藉由服務審查程序，來監督醫師的治療行為，確保醫療品質。民營化的保險機構，對醫療服務審查，將只偏重成本和利潤的考量，而不會從評估醫療過程的適當性來確保醫療品質。在利潤的動機下，也可能迫使醫療院所減少必要的治療服務，因而損及醫療的品質。

十、問:為什麼改制後，醫療給付會縮減？
答:第一，行政院雖然宣稱改制後給付不縮水，但目前健保法對給付範圍的規定，稍嫌粗略，保險人仍可藉支付項目的縮減(例如某些藥品、手術、服務等)，達到減少支出的目的。
第二，改制後，民營健保基金會和保險公司可以根據財務狀況，自行調整給付範圍和內容。當民營保險公司經營不善，出現虧本時，它們就會以縮減醫療給付的方式來減少財務支出。民眾的醫療權益將會縮水。
第三，改制後，民營保險公司可以開辦附加保險。許多我們目前享有的醫療服務項目，將會被劃歸為附加保險的項目，使得法定基本給付的項目大幅縮減。例如，有人主張改制後，法定基本給付應該排除門診，把門診給付變成附加保險的項目。這一來，以後你去看門診就要完全自費。

十一、問:為什麼改制後，會形成階級差別待遇?
答:前面說過，改制後，基本給付項目將會逐漸縮水，許多醫療服務項目將會變成要額外交錢的附加保險。這一來，沒有能力負擔額外保費的窮人，只能投保「陽春麵」或是「泡麵」型的保險，保得面黃肌瘦；富人則投保「滿漢全席」的大餐，享受高級的、優厚的醫療照護，形成階級差別的醫療保險體系。
　　　另外，在多元化的保險體系，多家保險公司可能和同一家醫療院所特約，但各家保險公司的支付條件可能不相同，有些保險公司支付醫院費用的條件較優厚，有些較差。如果你投保的保險公司剛好是支付條件較差的，那麼你就診時，可能要無辜地遭受醫療院所的歧視了。換言之，民眾將因保險人不同而受到差別待遇。這樣，我們就彷彿回到過去的公、勞、農保時代，由於公保支付條件較好，勞農保病人經常抱怨受到差別待遇。

十二、問:為什麼改制後，會損害弱勢群體的權益？
答:我們前面的回答已經指出，改制後全民健保體系將損害弱勢群體的權益。改制後，保費將節節高升，受害最大的，將是經濟能力較差的社會群體。而醫療給付項目的縮水，將使弱勢群體無法獲得必要的、適當的醫療照護，並在階級化的照護體系，受到歧視的待遇。

十三、問:改制對偏遠地區和醫療資源不足地區民眾的就醫權利，有無影響?
答:在公辦公營的健保體系下，政府對提供全體民眾適當的醫療照護擔負完全的行政責任，因此政府經營的保險機構，比較會有公共責任的壓力，想要藉由掌握醫療財務的能力，來解決偏遠地區醫療資源不足的就醫障礙問題。例如，中央健保局就會與花蓮門諾醫院研商計畫，提供偏遠地區民眾必要的醫療照護。民營化之後，這種公共責任不見了，民營的保險公司，利字當頭，不會想要去解決偏遠地區民眾的就醫障礙。不但如此，民營保險公司，也可能因為無利可圖，而不與醫療資源不足地區極為有限的的醫療機構特約，這一來，偏遠地區民眾將處於「有保險，無醫療」的局面，就醫的權利，大大的受損。

十四、問:行政院說，健保民營化和多元化之後，可以擴大民眾的參與，讓被保險人對經營提供意見，這是真的嗎?
答:騙人的。行政院所說的「增加民眾參與」，就是多了一個基金會的董事會。而我們進一步看看董事會的組成份子，到底能不能擴大民眾參與?行政院規劃的董事會組成成員，分別包括被保險人代表八人、雇主代表七人、政府官員代表七人、醫療團體七人及學者專家五人組成，董事長由行政院長任命。我們看到的是被保險人代表大約只佔五分之一，況且其代表是由團體推派產生。目前，社會團體的代表性功能還不是很健全，這些團體推派的代表，真能反應民眾的利益嗎？這種設計，如何能擴大民眾參與呢？
　　在行政院所規劃的改制力案中，基金會董事會為最高決策單位，可以自行決定調整費率的幅度、部份負擔和給付內容，無須行政單位和立法機關核可。也就是基金會董事會有權利決定我們要繳多少錢，及可以得到什麼醫療給付。基金會和保險公司自己去協調怎麼分配我們繳交的保費。保險公司也可以調整醫療給付的內容和部份負擔的數額。如此一來，重要的決策，由少數人把持的基金會董事會和和財團控制的保險公司所決定。缺乏制衡機關，民意無法影響決策，人民的保障在那裡？

十五、問:改制後，立法院如何監督健保體系?
答:健保基金會和民營保險公司將不受立法院監督，面廣大被保險人的醫療保險權益將無法再透過民意代表的監督來影響決策。現在的健保局是隸屬衛生署的國營事業單位，所以人民對健保有意見多多少少可以透過選出來的立委表達。將來健保體制搖身一變，變成了誰也管不到的基金會和私人保險公司，那麼人民就必須獨立與財團控制的健保怪獸奮戰了。最近發生華航基金會「官不官;民不民」的問題，不是如出一轍嗎?

十六、問:即使健保公司被財團控制，政府也會站在維護人民利益的立場去監督它們吧?
答:看看有線電視的例子，政府有沒有辦法去監督力霸和和信兩大財團?在公辦公營的體制下，政府有責任必須照顧民眾的醫療權益，回應民意的要求。民營化之後，政府搖身一變，變成「裁判」，這個裁判可能「選擇性執法」，對違規行為視而不見，或是偏袒肌肉比較發達的財團，讓瘦弱的被保險人任其欺凌。或者，政府可以把責任推得一乾二淨，說財團損害被保險人權益的牟利行為是消費者和保險公司之間的事，應該自行解決。政府落跑之後，被保險人要獨立與財團奮戰，沒有公權力為民眾的利益伸張。政府或許可以說:「還有公營的健保局可以靠啊!」但為什麼要讓財團佔盡便宜，挑肥檢瘦呢?

十七、問:既然健保民營化有這麼多問題，為什麼政府要大力推動?
答:簡單四個字，逃避責任。
一方面讓健保體系脫離民意的監督，
一方面讓財團爭食健保大餅，藉此擺脫政府對人民健康照顧的責任。

十八、問:健保民營化即然會產生這麼多傷害人民權益的惡果，又逃避立法監督，為什麼曾有某些立委和行政院唱和，主張改制呢?
答:兩種可能。
第一，認識不清，被「民營化」「多元化」的美名所欺騙，而沒有認清「民營化」和「多元化」的糖衣包裹著無窮的社會禍害。
第二種可能，是為財團說話，明知健保民營化和多元化有一大堆問題，卻仍然巧言辯解，無顧廣大民眾的權益，要將人民趕入財團貪婪的虎口。
對於認識不清的立委，我們要讓他們知道行政院改制主張帶來的禍害。對於替財團說話的立委，民眾要用選票唾棄他們。

十九、問: 那麼，我們要如何防止行政院的改制主張通過呢?
答:行政院的改制主張，必須透過立法院修改全民健保法才能通過。利用各種方式，與立委溝通，要求立委站在替民眾權益著想的立場上，不要通過行政院的改制主張。對於支持行政院改制主張的立委，在年底選舉以選票唾棄他們，讓政客和財團共謀瓦解公辦公營的健保福利體系的計畫，無法得逞。