件    條    解    和                       

            過 經 事 肇

見證人

人書解和立

                                                     中華民國              年              月              日

           和      解      書

                                和解地點：

茲鑑於事出意外雙方同意和解結案爰列和解條件如左：                                                         

嗣後無論任何情形    方或任何其關係人不得再向    方要求其他賠償並不得再有異議及追訴等情事。右列各項和解條件

經甲乙兩方同意遵守特立此和解書為憑。本和解書一式三份，除雙方各執乙分外，餘    份於                  存查。

       年      月      日      午      時      分        方駕駛              號              車 在       

                                發生車禍致     方

姓乙

名方

姓甲

名方

      章 蓋 名 簽

 號字証份身民國

     址       住