合理的健保內科門診醫療品質和診察費

                                                                                                              謝炎堯 醫師

　以心文為筆名的作者在「對自費門診的疑慮」一文中（自由廣場，七月二十八日），要求健保門診三小時內只診察十位病人，讓每位病人平均可分配到十八分鐘，對醫學中心診察內科轉診病人而言，仍然不夠周詳，若基層內科醫師能花費十八分鐘診治病人，可以提升醫療品質，減少醫療失誤和糾紛，筆者樂觀其成，可是依據成本計算，合理的診察費，每一人次至少要新台幣五百五十元（請參閱計算表）。瀕臨破產的健保局，不可能將現行支付基層醫師交付處方門診診察費自新台幣二百七十五元，提高一倍。

　以目前健保局支付標準而言，醫師最多只能花費九分鐘診察一位病人。心文告訴讀者應要求醫師花費十八分鐘診察，是不合公平正義的。主導規劃全民健保制度的三位人士之一，楊志良教授認為全民健康保險成功的基本要素是：一、認同社會連帶責任，二、 由付費者和醫療提供者協商醫療給付的內容、水準及支付標準與金額，三、 尊重醫療專業自主以及承擔健保財務及醫療品質責任。

　如果健保局自行決定只付給基層內科醫師合理的診察費的一半，請問所聘僱的護士和接待員、房東、水電和醫療糾紛的原告，都能減半收取費用？我們的社會一方面吝於付出合理的代價，卻要醫師提供完美的醫療服務，是否苛求？就如同我目前的交通工具是一部2000西西的國產豐田汽車，朋友告訴我應乘坐價值新台幣二百二十萬元的賓士E240轎車，並且告訴我給車商新台幣一百一十萬元，就可將車子開走，而且應要求車商保證無瑕疵，願意賠償汽車事故的損失。

　假如筆者不敢如此厚顏強求，也沒有購買賓士汽車的財力，反過來要求全體國民不可以購買超過2000西西的汽車，或是價錢超過新台幣九十萬元的汽車，因為別人開賓士汽車，人身安全的保障比我好，尤其是兩車相撞時，我會吃虧，是社會不公平性，這種心態是否合理？

　病人有權利依據不同的工作性質、生活水準及經濟能力，樂意付出合理的代價，滿足其個別的醫療品質需求。如果由政府硬性規定齊頭式的醫療水準和全國統一的醫師診察費，顯然違反民主社會多元化自由經濟的供需平衡原則，扭曲醫療服務的真正價值。唯有政府及社會大眾能尊重醫師的專業服務價值，支付醫師合理的診察費，才能確保醫療品質，保障病人的權益。限制他人的求醫權利，也是侵犯人權行為。

　基層醫師的領導人 王英明在「自費門診爭議，見樹不見林」一文中（自由廣場，七月三十日），舉加拿大的全民健保為例，認為只要落實轉診制度，將醫學中心的門診診察費提高五至七倍，就可以解決問題。目前病人捨基層醫師的方便性和可及性，歷經艱辛至醫學中心求醫，原因眾多，其中最重要的因素是病人對醫療品質的安全感不足，若硬性規定民眾非經基層醫師轉介，不得至醫學中心求醫，基層醫師將面臨病人以醫療糾紛為要脅，強迫轉診的困擾，而且也會出現以電腦印表機，每五分鐘轉診一位病人，就能獲得新台幣二百七十五元診察費的輕鬆專業門診，當然健保局又 會訂定合理轉診量加以對應，但仍然無法將門診醫療導入正規。

　也許王英明醫師不知道加拿大魁北克首長患皮膚癌，對加拿大的醫療品質沒有信心，特地至美國治療，許多民眾也是如此。一九九三年十月全國大選後，執政十年的進步保守黨在二百九十五席位的國會中，由原先的一百五十三席掉落到僅當選兩席，連黨主席坎貝爾女士也告落選，目前加拿大也在大肆進行改革。

　另一位基層醫師謝坤川在「李明亮打了我一巴掌」一文中（自由廣場，七月三十一日）宣稱健保門診的醫療品質不見得比自費門診差。筆者完全同意，就如同福特汽車公司的電視廣告，從外形和關門的聲音，Metrostar和賓士汽車難以分辨，可是福特汽車公司並不要求賓士汽車不得以三倍的價錢出售，也不會主張應禁止輸入賓士汽車。

　合理診察費的計算根據：三十二歲基層內科醫師初次在台北市開設門診，第一年需支出的金額列舉如下：

　依據勞基法，計算一年工作時數：實際工作日數： 365天─91天（隔週休診2天）─ 9天（國定假日）─10天（休假、病假、進修） = 255天；一天上班八小時，實際工作6.5小時；全年工作時間 = 60分鐘?.5小時?255天= 99,450分。

　成本計算：每一分鐘成本 = 3,041,600.00元 / 99,450分 = 30.6元。18分鐘的診察費 = 30.6元?18分 = 551元。

　所以健保局應支付合理的診察費至少是550元。這個金額是最基本的數目，對一位開業二十年的醫師而言，醫師、護士和接待員的待遇，尚須依照年資調整計算。

（作者謝炎堯╱和信治癌中心醫院副院長)