我們對全民健保的改革主張
一、民主的組織決策
現制的問題
我們目前的全民健保體系是政府經營的單一保險人制度。當初在規劃這個體制時，參與規劃的學者和政府官員，曾經宣稱這個公辦公營的單一保險人制度有四大優點。
第一，它可以節省行政成本。
第二，它將全體國民集合在一個「疾病相扶持」的命運共同體之中，並一視同仁地給予國人相同的醫療給付內容，因此更容易達到社會團結和公平。
第三，它可以使政府建立事權統一的組織管理，有利於醫療體系的整體規劃，並促進醫療資源分配和使用的合理化。
第四、它使政府面對醫療提供者時，有強大的談判能力來控制醫療成本，並強迫醫療提供者作必要的改革，以提高醫療效率。
如今，行政院卻推翻當初的主張，企圖以民營化的多保險人體制來取代現有的公辦公營單一體制。雖然行政院反覆無常，想要推卸責任，我們卻以為，公辦公營的單一保險人制度，的確有以上所列舉的四大優點。日前的體制，的確比較容易達到社會公平與效率。它目前運作的主要問題，不是沒有效率，只是不夠民主。
現制運作的不民主，主要來自兩方面。
一是
民間力量參與不足，二是
決策體制責任不明。與決策運作有關的幾個委員會，如監理委員會和費用協商委員會，其成員或由政府指定，或由社會團體推派。由於社會團體的細織不夠健全，代表性的功能有限，使得社會力量很難藉由民主參與影響決策。
再者，這些委員會位階不明，功能不彰，在決策層級中的關係也不清楚。例如，監理委員會理應是保險行政的決但行政院所謂「民營化、多元化」的改制方案，非但失卻現有體制所能達成的公平與效率的原則，反而使決策運作更不民主。因為，所謂
「民營化」的基金會，不但不受立法監督，不對民意負責;而且，享有決策大權的董事會，其成員完全由政府指定。民營基金會可以自主決定保費的高低和給付的範圍，並和保險公司商訂費用的分配。可是民意並無機會可以參與和影響決策，決策的政治責任也隨之不見。我們的主張
我們主張在日前公辦公營的單一保險人體制下，強化組織決策的民主化。其具體的改革主張為：提升監理委員會的功能、位階和組成成員的代表性，改變行政主管機關獨攬決策大權的情況。
其他各類委員會(如爭議處理委員會和費用協定委員會)應
開放更多名額給被保險人代表，使民間力量能參與保險決策。確實建立政府機關、民間付費者和醫療服務提供者制度化和透明化的協商制度。建立組織功能關係明確的決策責任體系。費用協定委員會，根據成本分析或精算小組所提供的財務資料，以民主協商程序，提出調整財務與費用支付的建議方案，經功能提升後的監理委員會核可決定。二、公平的財務負擔
現制的問題
全民健保是建立在一個社會連帶的前提上：讓健康的、高所得者、年輕的、有工作的、單身的來幫助生病的、低所得者、年老的、失業的和多眷口的。這種社會連帶感的形成，必須在財務制度上建立公平的，量能負擔的原則。但我們的全民健保目前在財務負擔的設計上，卻處處違反量能負擔的原則，製造「
劫貧濟富」的社會不滿。我們以為，造成保費負擔的不公平，在於以下三個制度面的根源：
第一，現行體制將被保險人以就業身份和職業類別為基礎，作六類十三項的分類，每個類別的被保險人自付保費比率不一，保費課徵的基礎也不同。
第二，以設定上限的薪資稅為保費的主要來源，
對低薪資者收取的保費過高，對高所得者收取過低。對無固定薪資所得者，如雇主、自營作業者、專門技術人員、農漁民與地區人口，不衡量經濟能力，只考慮行政的方便，而訂定同一的保費金額。更不合理的是，地區人口(多為失業者)的保費，竟是全體被保險人保費的平均數，使得失業者所繳交的保費，高達受雇者平均保費約兩倍！第三，論口計費的方式，使無所得能力的老人、小孩和殘障者也必須繳交保費，
增加多眷口的中低收入戶的經濟負擔。衡量財務負擔是否符合公平的原則，一個簡單的準繩是:每一個家戶所支出的保費，佔其所有所得收入的比例，大約是相等的。但是，全民健保現行的的保費負擔方式，卻使得中低所得的家戶，所繳交的保費佔其家戶所得的比例，遠遠超過高所得者;或者使得所得相近的家戶，由於投保身份和眷口數的不同，負擔保費的數額也不一致。
總的來說，
現行保費的計算方式，處處違反「量能負擔」的社會公義原則。不公平的保費負擔方式，也使得一些經濟弱勢團體，被遺漏在全民健保的社會安全網之外。目前，我們仍有5%的人口，一百多萬的國民未納保。根據民調資料，未納保的國民，有超過70%是失業者和繳不起保費者。健保局針對大台北地區國中小學童所做的調查也顯示，父親失業的學童，沒有參加全民健保的比率超過20%。健保民營化的問題，行政院的改制主張，不但完全沒有觸及保費負擔不公平的根本問題，反而會釀造更嚴重的社會不公。它與保費負擔有關的改革主張有二。第一，是將公教人員自行負擔保費的比率由40%降低至30%，這項措施
只優惠了公教人員。第二，被保險人的投保薪資超過平均投保薪資者，其眷屬的保費以平均投保薪資計算。這是
明顯「劫貧濟富」的措施，受惠的只有中高所得者。更嚴重的是，依照行政院的改制主張，民營基金會有自行調整保費以因應虧損的權力。在目前保費負擔的制度設計原則不變的前提下，基金會隨意提高保費，不僅將增加全體被保險人的保費負擔，更使得中低收入家庭的保費負擔更加沈重，社會不分的情形，將隨保費的節節高昇而愈形嚴重。
我們的主張
為了達到社會公平，我們對保費負擔方式的改革主張，建立在兩大原則。
第一、保費負擔的多寡要能確實反應所得能力的差異;
第二、無經濟所得能力者，不應繳交保費;他們的保費應由社會全體而非個別家戶來負擔。
我們的改革主張如下:
◎ 逐步採用以實際所得作為保費的課徵基礎。
◎ 非志願性失業者、近貧戶及收容於社會福利機構者免繳保費。
◎ 採論被保險人制，眷屬免繳保費。
三、有效的成本控制
現制的問題
在單一付費制度下，實施總額預算制來限制每年的醫療總費用，是比較有效的成本控制方式。但全民健保法所規定的總額預算制，至今仍未實施。現制仿似論量記酬的方式來支付醫療費用。醫療服務的支付價格，也還不足建立在付費者和醫療提供者都能同意的民主協商程序上，而大抵是由政府片面決定的。醫療提供者由於無法建立集體的管道，來協商他們所認為合理的醫療價格，乃以增加服務量或甚至以舞弊造假、浮濫申報的行為來提高收入。但政府保險機構並未建立有效的服務審查體系，來限制醫療提供者浪費和舞弊的行為。
總的來說，雖然政府經營的單一保險機構，從理論上說來是比較能夠成功地控制醫療成本的，但由於以上所指出的因素，使得現有的健保體制，在成本的控制上還不是很成功。
健保民營化的問題
行政院提出的健保民營化和多元化方案，不但不能解決成本控制的問題，反而會使
醫療費用成為無底洞。我們一再強調，由於改制的健保基金會能夠自行調整保費來彌補虧損，因此民營健保公司不會有動力，想要透過支付制度的合理設計和服務審查的有效監督來控制成本。醫療浪費，成本高漲的情形將更嚴重。另外，多個保險公司，將會設立好幾套支付標準和審查體系，將
提高行政成本。再者，由於自行調高保費和自付額的門閥大開，財團保險機構，將以各種促銷手段來刺激不必要的醫療需求與消費，造成整體醫療成本的上升。我們的主張
在醫療服務市場，醫師由於專業壟斷優勢，對醫療服務的數量與內容具有相當大的決定能力，因此，我們認為，有效的成本控制，必須從供給面著手。供給面的控制策略，一方面要透過民主化的協商程序，將整體醫療費用現制在合理的範圍，一方面要強化服務審查，避免醫療提供者為了牟取利益而從事不必要的診療行為，或甚至以舞弊造假。
四、合理的支付結構
現制的問題
目前支付標準的訂定，缺乏合理的成本分析。不同部門、專科別之間的支付數額，差異極大。但支付的差異並不是以客觀的成本資料為基礎，這使得不同的醫療服務項目的支付水準，無法反應投入成本的多寡和專業技術的複雜程度，因而產生了許多不公平、不合理的現象，也造成醫療行為的扭曲。
現有支付結構，不管是在住院還是門診方面，由於
專業報酬偏低，藥品與檢驗的支付數額偏高，鼓勵用藥與檢驗的浮濫。 在住院服務方面，日前的支付結構，對重症複雜病例和病房費的支付數額偏低，變相鼓勵醫院不斷擴充成本較低的服務項目，例如增加門診量，來提高收入，並以提高病房費差額的方式來彌補支付數額的不足，增加住院病患的經濟負擔。在門診服務方面，現有支付結構對基層醫療來說，由於專業報酬偏低，以及缺乏彈性的門診費用設限，一方面使基層診所相對於大醫院較缺競爭性，另一方面誘使他們增加門診次數，或向病患濫收費用來達到目標收入，以致造成就醫的浮濫，民眾的不便與負擔，以及醫病關係的衝突。
健保民營化的問題
健保民營化之後，支付結構的不合理現象將更嚴重。支付結構對醫療提供者的行為和醫療資源的使用狀況有深遠的影響。政府經營的保險機構，比較會有公共責任的壓力，想要藉由合理的支付制度的設計，來鼓勵醫療行為的適當性和整體醫療資源在不同部門、科別和地區的配置的妥當性。民營化之後，這種公共責任不見了，現有支付結構不公平和不合理的現象將難以被矯正。
改制之後，
對基層醫療支付不公的問題也將更嚴重。佔市場競爭優勢的大醫院，將透過與民營健保機構的利益連結，取得更優渥的支付條件。居於市場結構弱勢的基層醫療，在政府經營的健保體制下，原本還能透過集體的行動壓力要求政府建立更公平合理的支付結構。民營化之後的多元健保機構，將產生好幾套支付標準，醫界和保險機構的集體協商，更不可能。基層醫療機構將完全受制於財團控制的保險公司，而無集體行動的機會。支付的不公，基層醫療的更加蕭條，將是健保民營化的必然趨勢。我們的主張
為建立公平合理的支付體系，我們有以下的基本主張；
在總額預算制之下，年度醫療費用總額和在不同部門、地區的分配數額，應以系統化、民主化的方式協商。在總額限制下，各部門及專科的支付結構，以及特定診療服務項目或病例的相對價格 ，因涉及實際投入成不的多寡、技術難易程度的專業認定和醫界內部的利益分配，一方面應以透明化、客觀化的成本資料為基礎，一方面應讓醫界自行協商，使分配更公平。
系統性地調降藥品和特材檢驗中利潤過高者，以挹注專業服務支付標準之提高。
改進門診支付制度，逐步引進論人次計酬和論病例計酬的支付方式，以避免醫院和醫師增加複診次數，造成就醫的浮濫。
五、良好的醫療品質
現制的問題
保險體系的費用支付制度創造經濟誘因，影響醫療提供者的行為，也因而影響了醫療的品質。目前全民健保的費用支付制度，卻在某些方面扭曲醫療行為，造成醫療品質的低落
。例如，由於專業報酬過低，鼓勵醫療院所「以量削價」的行為，大量提高服務量，造成民眾就醫的多次奔波與擁擠不便，以及診療的短促、敷衍，嚴重影響醫療的品質。又如，某些治療項目的支付數額偏低，醫療院所抱怨不敷成本，而無法提供適當的醫療服務，因而危及醫療品質。在醫療服務市場，個別的病患由於資訊的不足，通常不大有能力判斷醫師所作的治療服務是否適當，因此保險機構作為病患的付費代理人，應該藉由服務審查程序，來監督醫師的治療行為，確保醫療品質。但全民健保目前的醫事服務審查制度，比較偏重費用的控制，而忽視從評估醫療過程的適當性來確保醫療品質。
健保民營化的問題
行政院的改制主張有降低醫療品質的隱憂。我們前面提過，在保險體制中，費用支付制度和服務審查體系的運作會影響醫療品質。缺乏公共責任的民營化健保機構，在無民意壓力影響下，比較不會想要藉由支付制度的合理設計，來確保醫療品質，維護國民健康;而其服務審查，將更偏重財務面的考量，而不會從評估醫療過程的適當性來保證醫療的品質。未來，一旦民營化的健保體制被財團健保公司控制後，費用支付制度與服務審查體系的運作，將完全以
利潤為考量。私人財團，利字當頭；醫療服務，品質堪虞！我們的主張
我們主張在現制下從支付制度和服務審查的改善，來提升醫療品質，其策略如:
•合理提高專業報酬，並限制服務量，以確保醫療品質。
•適度提高支付水準，使支付費用反應醫療成本，以鼓勵適當的治療服務。
•服務審查體系應建立共識性的臨床評估原則，以審核治療過程的適當性，一方面減少審查的爭議，另一方面使服務審查更偏重品質的控制。
•做更積極的事前審查，減少不必要的手術或高風險的手術;對某些特殊的治療項目，應在提供醫療服務的同時進行審查，以保證治療過程的適當性。
•發展品質指標(如死亡率與再住院率)，定期評估、監控醫療院所的醫療品質，使醫療院所知所自律，並協助民眾獲得選擇醫療院所的資訊。