總額支付制度的可能品質
陳 宗 獻 醫 師
衛生政策的本質是朝令夕改
最近衛生署吹動「醫學中心總額支付制度」的號角。亦迫使基層協會不得不面對這項兩難的議題。
討論之前，我們不可忽略，衛生署對醫院協會的言聽計從，亦不可忘記，台灣政策朝令夕改成習。
健保實施，轉診制度上，我們已經無可奈何的吃過一場悶虧。因此，個人以為對應「總額支付制度」，基層協會宜及早研究，但不宜公開提出「條件說」，條件未到時機成熟，不可談。
醫學中心總額預算案，可能只是詹署長掛在嘴巴上的裝飾品罷。
最近的第十七次費用協定委員會，衛生署提案擱置「醫院合理門診量」實施方案，唯一其理由就是醫學中心將實施總額支付制。事實上，門診合理量和總額支付制度根本是兩碼子事，何況醫院合理門診量實施的對象並非僅醫學中心。
總額支付制度，明顯的，是衛生署為醫學中心擴張門診占有率護航的緩兵之計。如果詹啟賢署長年初在立法院宣稱「二月起醫學中心實施門診合理量！」，年中可以在費協會擱置醫院合理門診量的議案。年底自亦未嘗不可讓醫學中心總額制度無疾而終。
蒙田說：「真正適合行騙說謊的場合和機會，是在鮮為人知的事情上。」。衛生署推動總額支付制度，最大問題並不在於總額制度的利害優缺，而在於「知識的少數寡斷」，一般人、甚至多數立委難窺支付制度之堂奧。基於資訊不對等，健保支付制度變革，如何做？何時做？甚至要不要做？政策，事實上操在少數衛生署官員和遊說者之手。
基層總額的可能政策品質是低劣粗糙
基於以上理由，不宜討論「基層總額支付制度之條件」。 1、 基層醫療在城鄉、科別分佈的差異性極大，總額支付制度將遠較當前的健保制度複雜，而缺乏可近性。 2、政策之溝通可能( communication) ：
但就基層實施總額制度的政策可能品質面向分析，實在令人憂心，而不得不有所報告：
政策之可近性（ accessibility ）：
牙醫總額之協商主體在費用協定委員會。將來西醫總額協商若沿用牙醫模式，將發生兩大困難：
一、協商對等問題：現階段基層西醫申報費用占率27％，在費協會基層醫療僅有代表一名，與醫療服務之重要性不成比率，溝通功能薄弱。
二、開業診所形態科別繁多，內部利益協調及政策溝通困難重重。
3、政策之稱職性（competence ）：
總額之下的門診支付單位，究採論人？論量？論病例？或論次？國外尚且在摸索中。若以台灣政治社會特性觀之，勢必如牙醫，仍以論量為單位，根本未能解決台灣健保之問題。
醫療法規在台灣可以有兩套、甚至三套實施方式：
轉診制度： 有法不做。
醫藥分業： 依法執行。
合理門診量：診所做、醫院不做。
一套制度兩套方法，或一個方法兩種結果。以前的經驗使我們不再愚蠢的相信衛生署執行總額支付制度的一致性。
現行制度簡明易行，日本醫療保險亦為論量計酬制，其表現令人刮目相看。
我國若強行變更支付制度，將使制度的可信賴性下降。
國內醫學中心的門診成長率居高不下，即使僅實施醫學中心總額，亦將引發一場地盤爭鬥戰，絲毫無助於醫療生態之健全。
若橫切預算，分開醫院與基層診所門診支付總額，由於各層級醫療分工不清，未規劃轉診制度，仍無法避免大醫院系統廣開分支診所蠶食基層預算。
國內門診病在高需求面，若引進降低供給面的總額預算控制機制。將使基層診所直接面對減少供給（ 與民眾利益衝突 ），或降低點值（ 與自身利益衝突 ）的兩難立場。
按健保法，我國應為支出上限總額、亦為硬性總額。又按牙醫總額模式，費用成長公式顯然不可能涵蓋每年1440位醫師的新近醫療人力成長。總額預算勢將造成診所經營的不確定性。
論量支付的總額制度，如加拿大、德國、英國，其可能表現擺盪在需求居高不下（德國）和供應嚴重不足（英、加）兩極。國內缺乏足夠之資料與數據，和前瞻性門診支付制度可能性，總額制度在台灣對民眾及醫師的負面影響堪慮。
健保四年基層嚴重萎縮，衛生署並未採取任何補救措施。
一旦丟出健保財務責任（ 總額支付 ），醫療政策之反應能力，尤其對醫療生態之變化，是否隨之完全喪失？
最後，以一個故事作為這篇沈悶題材的結束，也提供大家較輕鬆的另類思考：
小故事：別急跳上牛車：
一位都市人迷路在鄉間小道，時已近黃昏。幸而有牛車經過。他喜出望外的問農夫：「請問從這兒到城裏還有多遠？」。農夫答：「大約半小時路程。」。都市人要求順道坐農夫的牛車，農夫頭也不抬的答應了。
過了半小時，仍不見城的蹤影。都市人著急的問農夫：「還多久才到得了城？」。農夫答道：「這下子要一個鐘頭才能到城。」
都市人大吃一驚：「你不是進城去的嗎？」
農夫幽幽答道：「城在北，我往南村走。你沒問我是不是進城去的，便自顧跳上車來，怪不得我。」
未來一年，健保改制的激烈辯論可以預期。但在未看清方向之前，我們不宜冒然跳上牛車。
中 華 民 國 基 層 醫 療 協 會