如何提昇基層醫療的品質與競爭力
石賢彥理事長
近日諸位醫師收到來自協會有關調查「聯合執業」之研究問卷﹐
其研究結果對大家將來的權益影響甚大﹗敬請踴躍回函℡
從改變基層醫療的形象､研討病人流失的原因﹐加強基層醫師的繼續教育外﹐基層醫師更應走出診所﹐走入社區､參與社區衛教或巡迴醫療､走入學校﹐由基層共同承攬校醫的工作﹐推動建立合乎民意的轉診､轉檢制度﹐推動國人「健康照護」由基層醫療來負責管理國人的健康
一､改變基層醫療的形象﹕
需從多參與公益活動開始（義診､社區衛教…等）勿每天只忙於病人的臨床業務﹐應多接觸自己社區的衛生所､學校﹐再透過基層醫療協會或醫師公會集體的力量﹐來爭取參與公益活動的會﹐勿讓公益活動成為醫院的專利﹐讓基層醫療院所實質上真正成為社區的好鄰居℡
二､檢討病人流失的原因﹕
1.醫院無限擴充門診﹐從早安門診､午安門診､晚安門診均應以適當之「合理門診量」來規範﹐否則大醫院存在的地區﹐基層醫療則呈明顯萎縮。℡
2.改變健保支付制度以「難易度」､「同病同酬」取代「大小醫院」､「同儕自約」的制度℡目前不同層級依「同儕自約」的支付制度﹐各層級別的平均門診費用﹐如醫學中心平均每件費用約1400元左右﹐區域醫院平均每件1200元左右﹐地區醫院平均每件800元左右﹐診所平均每件340元左右﹐以「同儕自約」的方式各層級平均支付不同是不對的﹐改以「同病同酬」的精神來實行支付制度﹐以「難易度」來決定支付標準的高低﹐換句話說如果你罹患「上呼吸道感染」﹐則大小醫院支付皆一樣℡。
3.部份負擔由「定額」改為「定率」﹐民眾有共同財務責任的觀念﹐部份負擔應包括檢驗､檢查費用﹐目前的部份負擔祇注重在藥費﹐無法抑制檢驗､檢查的醫療浪費﹐部份負擔應比照日本﹐以所有門診費用的定率來做部份負擔。（日本﹐保險人本身20%部份負擔﹐眷屬30%部份負擔）℡
4.診所宜發揮其「可近性」､「方便性」､「連續性」…等家庭醫師的特性﹐充當「守門員」的角色﹐同時診所應多花一些時間來向病人解釋病情及用藥的方法﹐了解病患的家族史及過去病史﹐讓基層醫師成為民眾的「好鄰居」﹐尊重病患「知的權力」﹐詳細告知說明用藥的內容℡衛生主管單位﹐應加強宣傳診所守門員的角色℡。
5.建立便民､合理的轉檢制度
診所與醫院設備上最大的區別就是缺乏檢驗､檢查的設備℡診所內要檢驗､檢查的病人轉至醫院﹐需從頭排隊﹐又要再繳一次掛號費﹐非常不方便℡為便民考慮﹐病患應直接拿著診所所開的檢驗單直接至檢驗（檢查）的部門登記﹐直接檢查℡檢查報告一出來﹐馬上由醫院傳真或e-mail至診所﹐病患不必多付錢（掛號費）多花時間（排隊）﹐自然會繼續留在診所﹐否則照目前的方式轉一個病患至醫院﹐就流失一個病人℡
三､基層醫師應走出診所﹐走入社區﹐參與社區的衛生教育或巡迴醫療℡
目前診所的經營﹐除了部份藥品有聯合採購﹐降低成本､提高競爭力之外﹐診所往往單打獨鬥℡醫院（尤其愈大的醫院）與衛生所或社區結合﹐辦義診或衛生講座﹐拉近了社區民眾與醫院的關係﹐有的更進一步透過免費的體檢﹐吸收大量的病患來源﹐有許多醫院更積極的與各大企業或公司辦理體檢﹐主動由健檢（免費或自費）來找出病患來源﹐公司或企業提供了福利而醫院除了提供服務之外﹐也找到了病患的來源℡診所應透過公會或協會﹐爭取政策的認同﹐由各區的診所與衛生所共同負擔起義診或巡迴醫療的責任﹐診所的病患來源才不會一直流失℡同時主張以社區為單位﹐醫院與診所之整合﹐診所應扮演第一線守門員的角色﹐醫院祗接受轉檢或住院的病患﹐勿與診所搶第一線病人℡各地的巡迴醫療亦應由衛生所主動提供巡迴醫療車﹐而診所輪流派各專科醫師來支援℡
四､基層醫師走出診所﹐走入學校
各社區不論教育､衛生的問題﹐各社區的居民人人有責℡學校舉辦學生的衛生教育､性教育﹐家長會的衛生講座﹐各地區的醫師公會或基層醫療協會﹐更應擔起更積極的角色℡爭取各學校的校醫改由各地區醫師公會或基層醫療協會出面協調由各診所輪流支援﹐而非由某醫院來承攬℡
五､推動國人「健康護照」的制度
由第一線的基層醫師來負責國人健康的管理﹐從現行制度､入小學前的健康檢查､預防注射的黃卡﹐編成有系統的健康護照﹐由好鄰居的第一線基層醫師來負責管理﹐若不健康的情形未發病之前提早發現改善﹐則可改善國人的健康狀況℡若須進一步檢查再由診所轉至醫院﹐自然會形成垂直整合的社區的醫療體系﹐實施民主政治中最基本的社區主義℡
六､我們深切地､誠懇地建議衛生署及健保局做以下改革﹕
（1）政策上﹕
a宣導民眾「轉診」､「基層醫療當守門員」的角色﹐由基層醫師扮演民眾的「好鄰局」﹐負擔起民眾健康的守護者﹐實施「健康照護」的制度﹐把「疾病的治療」提昇為「疾病的管理」､「健康的照護」﹐可增進全民的健康℡同時藉「由下而上」的垂直整合﹐配合時代的潮流「社區主義」的推動﹐讓各社區居民共同負擔各社區衛生與教育的責任﹐讓政府變成一個「小而美」的政府﹐多多利用「強大的民間力量」由民間組成社區的醫療網﹐各地區的醫師公會或基層醫療協會多負擔一些協調的角色﹐來整合醫療體系﹐更進一步推動「健康護照」﹐來提昇民眾著健康狀況﹐反而可以減少醫療的浪費℡
b在基層醫療走入社區的同時﹐各地區的衛生局､衛生所應結和各地區的基層醫療院所來服務社區﹐不論義診､體檢､巡迴醫療…等工作﹐皆以各社區的診所做為優先合作的對象℡
（2）健保制度上﹕
1.我們主張繼續推動醫院與診所合理門診量的制度℡
2.健保支付制度宜由「難易度」､「同病同酬」取代以「大小醫院」來區分「同儕自約」的支付制度℡
3.部分負擔應包含門診的所有費用（檢驗及檢查…等）﹐且由「訂額」改為「定率」﹐適當調整部分負擔比率以減少醫療浪費℡
4.改變轉診､轉檢的制度℡轉診轉檢的病患應免再付一次掛號費﹐同時憑診所的轉檢單可直接檢驗或做檢查﹐不須再花半天時間來排隊℡