對健保局「查核制度」之疑慮

                                         文謹
    中部基層醫療業者，有不少受到健保局查核困擾，此風近來蔓延至全省。健保局查核的方式是以訪查人員對病患訪查紀錄作唯一依據，訪查人員請病患回憶數月前的就醫、領藥或接受其他治療情形，病患的回憶若與醫療院所記載不符，承辦人即以醫療院所浮報、虛報及病歷不實論處。病患以半年而某一次「好像」沒領藥就是以置醫師於萬劫不復，一些七、八十歲的病患因近來改至某醫學中心領取血壓藥，而草率的回答他的血壓藥「都」在醫學中心領收，此時任憑醫師如何解釋，甚至要求對質，承辦人依然憑藉病患的說法，逕自辦理懲處。此些病患得知自己隨口應對，闖下大禍後，立即具名向健保局更正說明，承辦人竟以事後更正不足採信為由駁回。

    總局承辦人員更表示，無論申復理由為何，九十九．九%皆維持原議。除了健保局以不確實之訪查紀錄懲處外，當地衛生局處也在未查證之下，「配合」對醫療院所施以暫時停業的行政處分。

    一般醫師不諳行政程序，為了避免日後再遭刁難，常以接受處分了事，然私底下仍忿忿難平。他們認可查核的必要性，若有行為不當者議處乃天經地義。亦有醫師表示，接受查核時，一時之間未深思熟慮，在一味地想減少困擾的心態下，被訪查人員誤導，未堅定自己的立場，而置己於不利之地：等到處分公布時，醫師只有尋求正當管道申復，申復無效，只得自認倒楣。遭不當處分的醫師表示，依健保局現行查核制度，必會產生偏差。若病患因記錯造成查核人貝的誤判，實不該在患者願意更正說明後，紀以月仍以「前後說法不一致，顯與事實不符」為由維持原議。健保局連再一次求證都不作，就認定他們第一次的訪查紀錄才是「事實」，健保局的心態，令含冤者申訴無門，有些醫師自認絕無過失，卻不知竟會與病患所述不一致而於日後收到核定公文，大感意外，且難以申復。目前醫療保險給付只能與健保局簽約，無從選擇，為了避免「給錢的大爺』以後不肯再簽約，他們不太敢抗爭。

    台北市醫師公會理事長邱孝震在最近(第四十三卷第一期)的醫師公曾會刊中提到「全民健保實施以來醫界同仁必須適應健保局經常反覆的政策，尤其在申報程度及稽查作業上的變化莫測不僅有擾民之嫌，更完全喪失健保特約中健保局與醫界對等協商的精神。醫師公會可以體諒龐大的健保體制在推動過程中難免有些細節必須欲試錯誤，然而醫界同仁不僅常因受到健保局的不白之冤， 還連帶受衛生局以一「罪」兩罰的方式處以停業處分，且兩處分之期間又不一致，導致診所受到雙重影響。希望衛生局能切實把握「罪疑惟輕」的原則，對於健保局所處罰並移送衛生局之案件盡其詳盡之調查義務，不可率爾依據健保局之事實認定作成處分。』

    顯見，健保局與醫療院所應是特約對等之平行單位，然而在許多爭議發生時，醫療院所並未受到平等地對待。

(作者為公立醫院醫療科室主任，文謹是筆名)
      轉載自88.2.26自由時報自由廣場