全民健保實施後劇變的台灣醫療生態
郭明裕 醫師
1865年宣教士馬雅各醫師引入西洋醫療，改善了台灣人民健康、提升了本土醫療水準、創造了醫師在人民心目中普遍尊敬的地位。百年來歷經日據與國民政府兩個時代，這一層生態依然屹立不搖。1950年後「公勞保」納入健保，產生公費、自費雙軌制，醫生就開始與日益壯大的財團型醫院競爭，但因設計偏差，獨厚大型醫院的不轉診與可領取一大包根本吃不完的藥，最終造成巨額虧損而改制為「全民健保」體系。1995年改制後的「全民健保」體系，仍然沒有改善前述弊病，而所設計的財務結構仍停留在GDP4,5%，而不是日本的GDP7.0%美國的GDPl4%，故一開始醫界即警覺這個餅太小的財務結構，卻要大小通吃去實踐醫療全面福利的理想一定有困難，故有「保大病、不保小病」的新構想以及「全民健保」將很快的在3年後出現赤字，步「公勞保」後塵宣告破產的憂慮。
這些問題3年內一一出現，而醫界生態也產生劇變，今提出一些重要現象探討之:
(一)健保餅太小，即將虧損:
以GDP4.5:所設計的全民健保(台灣550美元:日本1,300美元:美國3,000美元)在1998年將出現56億虧損。但由多位立委口中得知，立法院根本很少立委敢提議由GDP4.5提升至6.25的法案，因為選舉在即，政客多於政治家。
(二)轉診制度在財團壓力下取消:
當初學者設計的轉診制度，一開始的用意是要改善公、勞保時代的低劣醫療品質，但執行時卻屈服於財團利益，另外又散播基層醫師醫療水準低劣的不道德陰謀。如此在不轉診的助威下，我們看到了大型醫院大看門診賺大錢，卻加重了醫師負擔、降低醫療品質，浪費了一大堆不該做的檢查，貶損了醫師的道德觀，更沒時間教學與研究，這是醫學大倒退的不幸。
(三)給付不公平，損害外科系醫師生存:
由於小診所平均每個病人給付只給319元，而大型醫院平均每個病人卻給1,432元，的小診所的4至5倍左右，這是大醫院給予過多天數的藥以及過多不必要的檢查所造成的。另外外科系給付過於壓低，造成外科系報酬率過低且辛苦，無形中趕跑了新一代醫生朝外科系學習的熱情。這一現象在美國民營化醫療體制下，也是屢見不鮮，故外科系醫師的夢魘仍然還沒有消失，他們的明天仍然是暗淡的。
(四)醫藥分業，民眾領藥造成不便:
醫藥分業於2年前立法通過，只因為某些利益財團物流中心的幕後推波助瀾，完全無視於台灣的醫療生態。以鄰國日本為例，實施了40年也只有20%的成效而已，如果要徹底實施如美國模式，則相關配套工作還多如牛毛。以北高兩市與中部四縣市實施情況即可發現，只有5%以下的民眾真正願意配合醫藥分業政策。實施至今受傷害最大的是藥師與小藥局，仍在為提升素質與大量存貨大傷腦筋
。
這三年來發生在就醫中的特殊現象以及嚴重扭曲醫界醫療資源上可數的就有下列各項:
(1) 病人更集中大醫院看病。
(2) 大型醫院急診室暴滿。
(3) 重症病人賴在lCU即不願意出院。
(4) 大型醫院醫師降低底薪，完全以量計酬的商業化醫療。
(5) 中小型醫療院所萎縮。
(6) 大型醫院擴建老人安養中心、洗腎中心。
(7) 外科系醫師嚴重流失。
(8) 不必要且浪費的大包藥與過量檢查。
(9) 醫師過度畸型服務，缺乏醫學研究與教學。
(10)不轉診與家庭醫師制幻滅。
(11)醫療網瓦解。
(12)基層醫師作業手續繁雜。
(13)基層門診數獨受限。
(14)醫師所得稅負增高，而財團醫院的法人基金卻把利潤拿去炒股票避稅。
(15)醫療糾紛責任自負，連無過失仍要依消保法賠償的世界笑話。
(16)製造了醫藥界對立，圖利了財團。
今天政府因為財務發生危機，就把應改革的(1)提高GDP4.5%至6.25%以及(2)實施轉診制度抑制浪費與(3)提高醫療品質的工作不做，而要強行推動「全民健保，民營化、多元化，理由很簡單只想圖利財團，因為衛生署長不就是從財團醫院管理者中選出來的嗎？民營化如果實施，則台灣醫界將步美國後塵且會更慘，至少美國還有較佳的轉診制度設計。首先出現的現象即是
(1)
大型財團醫院聯盟更壯大。
(2) 財團可自組保險公司或在幕後操控。
(3) 財團可自組藥品物流公司，操控基層藥品價位。
在這種急速擴大的托拉斯式醫療制度下，醫療生態將有下列已經發生在美國的各種現象如
(1) 政府逃脫社會福利責任。
(2) 財團掌控健保大餅。
(3) 保費將提高，如不提高即壓縮醫師、病人權益。
(4) 中型醫院倒地或收編。
(5) 基層診所被收編(如7-eleven加盟店)。
(6) 醫療品質更下降，重病無人要。
(7) 只能選擇其中一系統就醫，病人就醫更不方便。
(8) 由於外科系醫師更流失，醫學教育與研究更倒退。
(9) 醫師的醫療風險保費大增。
(10)醫師失業終於出現，甚至因適應不良而自殺的。
全民健保實施時醫界的憂慮與呼籲都被視為在爭自身利益，但倒頭來，真正破壞台灣醫療生態的卻是這些具有財團代言人背景的政府黑官、接受財團供養的立法委員、以及沒有定心的所謂御用專家學者的共犯集團。我們這群百年來代表台灣政治、社會良心的醫界才是真正被出賣的一群，而最可憐的要算是完全弱勢的病人與勞工朋友了!