如何讓健保免於破產？

沈富雄

   健保調整部分負擔爭議尚未平息。健保局又再度提出健保費率調漲方案，媒體形容這是「一波未乎、一波又起」。在媚俗的政治文化下，調漲保費如同加稅，犯政治之大忌，衛生署必定遭受諸多批評。然而挽救健保讓其免於破產命運．在縮減支出各種用盡方法之後，除了調高部分負擔和保費之外，還能有什麼仙丹妙藥可以挽救健保。

    以台灣每年醫療支出佔GDP比例和OECD國家比較，台灣只有百分之五點多，遠低於美國百分之十二、德國百分之十、法國百分之九、日本百分之七點多。若不考量醫療品質，就醫療費用而言，台灣健保是相當廉價。國人因為「太」習慣享受廉價的健保，已經失去思考「付出與得到」的成本計算，一聽到「漲價」，自然反應就是「反對」。殊不知，三代健保制度改革、門診自付額或是保費調漲、無非希望讓健保能永續經營。如果健保破產，民眾看病完全自費，動輒數十萬的醫療費用恐非民眾所能負擔。一年區區數千元保費與數十萬醫療費用之間取捨，民眾如何選擇，不言可喻。如果在政治力的扭曲之下，費率不能做實際成本調升，卻還必須維持一定水準的醫療服務，長久以往，必定入不敷出，產生財務黑洞，勢必由政府編列預算吸收。綜觀世界各國，健保的財源只有兩種，不是稅收，就是保費收入，不管何者。羊毛出在羊身上，都是由全民共同承擔。

    為何搶救健保只有調漲費率一途呢？因為即使再健全的健保設計、必面臨許多自然因素造成醫療支出增加，除非控制支出總額，減少服務品質，否則最後是必須調高費率。

第一、隨著入口自然成長，醫療支出必定增加。

第二、人口老化造成斟療費用迅速膨脹。依OECD國家的統計，六十五歲以上老人平均的醫療支出是非老人的四倍，而從八十四年迄今台灣老人人口從一百六十三萬增加為二百萬，人口老化造成醫療支出增加，這是健保費率必須重新精算的主因之一。

第三、六十五歲以上老人平均壽命不斷延長，老人壽命延長，其使用醫療時間自然拉長，相對的醫療支出也會增加。

第四、物價波動，物價指數上漲，醫療費用自然也水長船高。

 

    以日本醫療保險制度為例，近幾年也是虧損累累，日本國會最近也在修訂當療制度改革法案，用意在「抑制社會高齡化導致醫療費用急遽增加，藉提高自付比例與保險費，俾使健保財政免於破產。」其具體措施有：

一、受雇者之住院部份負擔由二成提高為三成。

二、七十歲以上老人由免部分負擔提高為一成，兩萬所得者為二成。

三、保費計算改採年總所得為基礎，費率提高為百分之八點三。

    日本自一九六一年即實施全民健保，其對財務控管經驗自然勝於台灣，然其挽救健保財務危機，也只是增加部分負擔減少醫療浪費及調高保費。

    全民健保具有社曾保險的精神，即所謂風險分攤。年輕人有能力工作、賺錢，分擔老人、小孩的醫療風險。健保實施時，二十五歲至六十四歲與六十五歲以上人口之扶養比，八十四年為六點八，今年為六，顯示台灣能夠賺錢的人越來減少，消耗醫療支出之老人都不斷增加。繳費的人減少，需要醫療的人都增加，要維持健保收支平衡又不降低醫療服務，自然只有增加部分負擔或提高保費。健保實施八年，所欲調整保費幅度只有百分之十一，引發之風波都讓行政院難以抗禦。試問，未來三十年內，二十五歲至六十四歲與六十五歲以上人口之扶養比，可能減為二，兩個年輕人必須負擔一個老人的醫療費用，健保若要維持平衡，健保費率的調整必是以倍數計算。處理這些棘手的問題，有遠見的政治家不能不未雨綢繆。

     健保改革無非為了健保的永續經營，然而卻是動輒得咎，果真署長難為，難怪屢屢辭職求去。健保若未杜絕屢屢應調漲保費的政治風波，必須有健全的財務設計，故三代健保改制，不能只做枝微末節的修改，必須從結構面，進行全盤改革。而朝野立委當以專業作為考量，不能一味反對，以政治力扭曲健保的費率計算，如此健保才得以永續經營，免於破產之命運。

     (作者為民進黨籍立法委員)