健保論人計酬制HMO；台灣有實施的條件嗎 ？

                                                        王英明 醫師

    大選後，健保局終於承認健保財務早已陷入重大危機，衛生署也在三月廿七日召開「全民健保論人計酬試辦計畫規範」會議，企圖挽救此危機。

    論人計酬(又叫包醫制)是有些國家為因應日益高漲的醫療費用所發展出來，簡單說，就是某一醫療團隊包辦某一群民眾的所有健康問題，比如以一年為單位，健保局撥交一定錢款給此團隊，一年內，這些民眾無論有無生病、看幾次門診、住院，都由此團隊包辦，但盈虧自負，健保局不過問。其好處就是醫院不再是「做越多治療，申報費用越多」，總醫療預算可以有效控制，而醫院集團為節省開支或增加盈餘，勢必儘量對所「包」的民眾做好預防健指導工作，以減少他們生病、減少看病。

     國外包醫制是由保險公司主導，再交由某一醫療集團包辦某一群民眾整年的健康問題。民眾只能在自己所醫醫療集團看病，例如妳是台大系統民眾，就不能找榮總系統的醫院;在市立醫院系統的民眾，就不能去長庚醫院看。台灣民眾看病一向隨心所欲，想看什麼醫院、找哪一專科、哪一位醫師，毫無限制;因此，喜歡到處看病的台灣人，可能很難接受包醫制。

    台灣的健保財務出現問題，主要原因之一是，大醫院的門診量急速膨脹(去年成長17%，基層診所僅3%)。其實，有病先看固定的家庭醫師，是最省錢、對病人最有保障的 醫療方式;大多數文明國家莫不如此，醫院幾乎部不設門診，只接受篩檢過、基層醫師不能處理的轉診病人。

    包醫制是建立在家庭醫師制度上，所以國外實行包醫制較為容易;台灣的家庭醫師制度始終無法落實，民眾生病不可能「乖乖」地先看家庭醫師，憑這點，要實施包醫制就有極大阻力。如設計上准許民眾自由選擇，而財務又走出大醫院控制，則基層醫師就只能像「靠行」或領薪一樣，吃大醫院剩下的，不但病人更少、收入更萎縮，不出數年，基層就會變成歷史名詞了。

  國外包醫制實施後在行政管理費上浪費大量財務，醫院為求利潤，在治療上力求節省，大大降低醫療品質，等待檢查或住院者大排長龍，早為國外病人所詬病。我國醫療一向所有費用全包，不像國外多為藥費自付或是保大不保小，而且普遍常識不足，常有重複就診以求放心的習慣;若貿然實施包醫制，民眾將 失去選 擇權，無法像過去一卡走天下，醫師不是儘量趕病人出院，就是阻止病人就診，因此必衍生更多糾紛，也更無保障。大財團醫院可預見只想爭取年輕體健者為保險包醫對象，而將年老體弱者推給政府，並只與願接受廉價條件之年輕醫師訂約，以節省成本;在此遠景下，包醫制是否是民眾之福，有待各界思考。

        (作者為北市小兒科開業醫師)