『各國總額支付制度之簡介及對我國之啟示』
李玉春教授 演講 (88.1018會員大會)
引言（石醫師）：
各位會覺得說我們支持現制改革，那為何還要瞭解總額支付制度，事實上因美國實施的HMO對我們醫界的殺傷力非常大，實施的結果最後是經營者得利，醫生被弄得很慘，因此我們應先考慮我們適不適合總額，在目前的局勢之下，我們結合協會、公會、全聯會的立場，最後還是決定爭取現制改革，現在的民意也是有百分之七十幾要求現制改革，但是我們也要防範、預先來瞭解，萬一現制改革擋不了，是不是總額是一個可行之道，所以我們今天請李教授、吳教授來做演講，並沒有什麼預設立場，只是為了讓大家進一步瞭解及思考這個問題。
【演講摘要】
★這次演講主要重點：
1.總額支付制度主要的精神為何？
2.這個制度對我們的啟示為何？
3.基層醫療目前究竟面對怎樣的問題？
4.如何改革基層醫療支付制度以解決現行之問題？
5.如何透過總額預算的分配與協商協助基層醫療之改革？
一、現行支付制度之問題
首先回顧現在健保支付制度遇到的問題：現在健保支出成長的非常的快，主要的原因是由於採行論量計酬，而論量計酬產生最大的問題是鼓勵大家多提供服務而非鼓勵將病人治癒，最後的問題造成量不斷的成長。簡言之，目前健保不是沒有錢，而是花在不對的地方，醫師花了很多的精力在提供服務，但實際的單位報酬非常低，這其實是一個大問題。
現在門診的支付制度是一國兩制，基層採用簡表大家覺得很好，但其實是自我受限，因醫院的門診支付制度沒有受到任何限制，病人會往大醫院跑（因為在大醫院可以拿到較多天數的藥、做較多檢查、治療），這對基層發展不利，環境競爭壓力越來越大，因此在健保支付制度方面我們不一定要學別人，但要重視我們自己的問題。
二、各國控制醫療費用之策略
★其他國家在解決費用高漲時的策略著重三大類：
★ 需求面策略勢在必行，其中的部份負擔若設計合宜，可使病人發揮節用醫療資源之效果，但實施一段時間後民眾會漸適應，成效逐漸減少。故（除部份負擔外）目前世界各國普遍著重在供給面的策略規畫，像正在實施的論病例計酬，其實是屬於「包醫」的型式，而總額支付制度是屬於更大型式的「包醫」，而這是由我們醫療院所在一定預算之下共同來承包醫療服務，若是論人計酬則是誰去包醫那誰（組織）自己去負擔這個部份的風險，相對上風險較總額支付制度高，總額預算和論人計酬基本上是類似的，但前者係由我們全部的醫師共同來承擔這個風險，共同來包醫，因此我們可以說總額預算是「大鍋飯」，其風險必然是比由個別組織來承擔風險的論人計費小非常多。
提醒大家的是將來全民健保必然是從上述方向去選擇費用控制策略，其中藉由多元保險競爭因尚需修法不確定性非常高，因此短期之內（除部份負擔的檢討外）健保局會從供給面著手，這也是我希望介紹總額制度的原因。
健保制度的改革分為兩個層面：
1.藉由總額支付制或論人計酬制之試辦『提昇宏觀效率』（整體費用控制）
2.藉由論病例計酬或改革支付標準，鼓勵醫療院所主動減少浪費，以『提昇微觀效率』，這兩個必須相輔相成才能達到費用控制的目的。
三、總額支付制度在各國實施現況
由目前各國支付制度之現況觀之，目前在醫院實施總額支付制度者最多，有一部份國家在門診亦採總額支付來控制門診（醫師）之總體費用成長，當然也有一部份採用論人計費或論病例計酬。以總額預算配合論病例計酬是目前大部份國家會選擇的趨勢，尤其在醫院。
簡單來介紹總額支付制，他較積極的意義是在於『協商』的機制（透過付費者及供給者的協商來解決利益衝突之問題），此制度先決定我們有多少錢可以用，再決定我們要用在那裡，而不是像現在我們不斷的提供服務，而最後沒有那麼多的錢，再來勒緊腰帶、降低（或凍結）支付標準，這其實是一個反向思考的概念，因此協商是總額預算一個最重要的精神。另外一個概念是『專業自主權』的提升，例如目前很多醫院對健保局醫療費用的審查有很多抱怨，但在總額支付制度下，由於預算固定，審查可由醫療院所自行審查，可以充分發揮醫療的自主性。但費用核減對大醫院的醫師較有影響，基層醫療對此的體會較沒那麼深。
總額預算在實施時有很多作法，在預算處理方面，目前在牙醫的部份是採用支出上限的作法，就是給你一筆錢（也就是「總包」的方式），如果你提供的服務比你原來預計的少時，那支付標準的每點支付金額點值就會提高，反之，點值就會貶，這目的就是讓自己有一個控制費用的機制，而另一個意義是若醫師真的能減少浪費，立刻就能得到獎勵，而不必等健保局調整支付標準。
而總額預算在各個國家實施的作法都不盡相同，較典型的是加拿大和德國，對於德國我們注重的是他的協商組織及精神（ex:在聯邦層次成立健康事務協商行動會議---決定醫療政策的走向，此外設有聯邦醫師協會及保險協會聯合董事會以協商支付標準之相對點數），成立聯合董事會這點我個人是認為蠻值得學習的，因我們目前並沒有一個正式的醫療組織，若醫療院所能成立聯盟，較能整合醫界（醫院、診所、不同科之醫師）的意見，提出我們的想法，以爭取自己的權益。德國除協定區域的總額預算，由各地區的保險醫師協會與疾病基金協會共同協商也是值得注意的（像我們的費用協定委員會）。而另外德國協商總預算外，亦協商醫療費的分配，例如提高醫師診療費預算而降低檢查等輔助服務之預算，值得我們參考。目前醫療費用最能夠反應我們專業報酬的是診察費、或醫師專業投入的部份，但很不幸的我們花很多錢在藥品及檢查的部份（ex:一年花600億在藥品的花費，佔全部的四分之一，比OECD國家花費平均藥品花費占8％，高出甚多），基本的原因之一是在我們的專業報酬不夠高所以相對上藥品比例較高，反過來也可以說我們用了太多的藥而沒有錢去調整診察費，因此醫界要有覺悟，要不然利益都被藥商賺走了，所以我們可以學習德國透過協商的機制來改善這個情形。加拿大的總額支付制度亦普遍在各省之醫院及醫師部份實施，其特點在對醫師收入太高者（看太多病人可能會影響到醫療品質）訂定醫師收入上限，這其實是醫師自己定的，避免少數人的高收入，影響其他人的收入，而目前我國牙醫總額支付制度訂有這樣一個辦法（但在費用控制不了時才實施），若實施這樣一個制度會讓我們的核檢率減少一半，要不要做是大家可以討論的。
四、總額支付制度對我們國的啟示
★總額支付制對我國的啟示如下 ：
1.
建立財務責任制度：目前健保在現金收支方面上開始虧損，若將來建立總額支付制度，我們會問付費者需要什麼服務？願意出多少錢？必要時要調整費率，否則要減少給付。2.透過前瞻性的協商看錢應該如何重新分配？（避免浪費）我所建議策略是實施醫院門診合理門診量、藥品及檢查支出的減少，節省的錢用來調整住院及其他高成本的診療費、治療費。
3.逐漸推動總額支付制度（牙醫已開辦），另外我想強調一點總額支付制度的實施不只是控制醫療費用，他更大的意義在於讓醫師注意健保的目的在提昇民眾健康而非要醫師多提供服務，現在的支付制度是我們多做、多賺、多用，而非讓病人更健康，將來看牙醫試辦得成效，希望能改變整個醫界的氣氛。
五、目前我們基層面對的主要的問題
★我個人對基層醫療支付改革之建議如下：
六、結論