加拿大總額支付制度研討會會議摘錄
紀錄：黃曉令、李佳徽
時間：九十年六月二日、九十年六月四日、九十年六月五日
地點：國防醫學院三樓致德堂、中央健康保險局十八樓大禮堂
主題一：總額預算制度簡介
主講人：Mr.
Steve Kenny
British
Columbia Health
Industry
Development Office
加拿大健康照護簡介
加拿大有3仟萬人口，十個省份及三個區域，在健康照護上提供必要的醫療服務給當地合法居留的居民，每項醫療服務均不需花任何費用，在全加拿大均可接受醫療服務，而所有醫療服務機構屬於非營利性質。
在British Columbia省（BC省）約有400萬人口，醫療費用70%使用於中央政府強制一定要提供的，主要是住院服務及醫事服務人員費用；30﹪為非強制性，每省有決定權可做或不做，主要提供一般居民照護、社區醫療服務、急診、藥品、公共衛生推廣及其他醫療服務人員（推拿師、驗光師、民俗醫療者）。醫師服務人員給付項目包括：與醫療相關服務、專科醫師照護、X光及檢驗檢查項目、口腔手術；提供以上醫療服務為開業醫師，費用直接撥給醫師，非由醫院撥給。
醫療給付方面採用正面表列，只要是醫療需要項目，全部都需給付，但是有新的儀器或新技術則不給付。醫療服務不給付項目包括：單人房、電話、美容手術、人工受孕、非醫院使用藥品（OTC
drugs）、牙科服務。另外，如果同樣疾病在二十四小時內看不同醫師是不給付的。加拿大醫師每日有門診合理量的限制，一般家醫科醫師一天看診超過56人，給付費用會給予打折。加拿大實施轉診制度，如專科醫師看一般家醫科疾病或非經由轉診的病患，則會拿不到應得的給付費用，只能領到一般家醫科的給付費用（從120元降為80元）。如果病患一星期內看很多醫師，健保局會把此類病患篩選出來，並限定往後他只能看某一位醫師，如果去看其他醫師，則看診的醫師領不到給付費用。
加拿大BC省99﹪居民均可享有全民健康保險的醫療服務，1﹪則是忘記登記為當地居民。醫療費用主要來自一般稅收及民眾繳納的保費，保費繳交方式為一人36元加幣，一個家庭不論人口數為72元加幣，如低收入戶可申請政府補助，補助約20~100﹪，年底時會核對每個人的收入狀況，如有偽照會追繳保費。
加拿大BC省90﹪醫師均自行開業，其給付方式為論量計酬（FFS），每位醫師有獨立辦公室及醫護人員，並與保險局電子連線，每日黃昏將今日看診資料以電子傳輸方式傳送，所有申報資料中97﹪由人工智慧的軟體審核，3﹪是人工審核，審核後二星期保險局將所有費用撥給醫師，並附帶一份詳細的報表，告知醫師費用審核的明細。其他10﹪的醫師在醫院工作，給付方式是採薪水制或合約制。醫師可與醫院簽合約，使用該醫院的設備，但是醫師必須出席該院的醫學會議或在職教育訓練。
加拿大BC省共有100家急性醫院且為非營利的公立醫院，預算費用（Capital
costs）60﹪從省，40﹪從地方政府，營運費用（Operating
costs）從省的總額預算撥補。醫院的年度預算計算基礎：
1.
該地區人口數。
2.
年齡、性別結構調整。
3.
移居的人民。
4.
依醫院的特性調整（例如：醫學中心、社區醫院費用都不同）。
加拿大嚴格執行醫藥分業，醫院使用藥品全部給付，另外癌症或精神病藥品也給付，並且要求醫師使用最便宜的藥品，但是如有特殊情況，則可使用較貴的藥。而急診照護服務（Ambulance
services）均有醫療給付，但須有10﹪的部分負擔。門診藥品部分則是老年人給付較多，長期照護的藥品則全部給付，原則上一個家庭給付加幣2000元，超過2000元則有Pharmacare
來補助。Pharmacare是加拿大醫療費用成長最快，目前積極控制費用成長。Pharmacare給付項目包括：
1.
老年人。
2.
長期照護（Long term care），只給付和醫療服務有關的部分。
3.
領取社會醫療救助金。
4.
依賴醫療照護的孩童。
5.
家用氧氣。
6.
其他需要醫療照護者。
1998/99年BC省醫療費用佔總預算36﹪（醫療預算31.0﹪從中央政府撥給），在36﹪所有醫療費用中，42﹪為醫院照護，2﹪為公共衛生及預防醫學，5﹪為精神照護，7﹪為門診藥品，25﹪為醫療照護計劃，2﹪為急診醫療照護，2﹪為醫師費用，12﹪為連續照護，3﹪為其他項目。加拿大、德國及法國醫療費用佔國民生產毛額（GDP）9﹪~10﹪，日本、英國及義大利佔7﹪，美國則佔14﹪。
加拿大總額預算簡介
總額預算下醫師的論量計酬，目標為建立醫療上論量計酬的預算及管理預算。總額支付制度必須有：
1.
良好的資訊系統。
2.
公平公正的資源分配。
3.
供給者必須要有責任感。
4.
瞭解大眾的期望。
5.
政府要監測稽查。
6.
建立鼓勵誘因。
加拿大年度預算是從今年四月到次年三月，預算制定前先將下一年度計劃提出後，才開始制定下年度醫療服務的總額預算。加拿大在1980年中期醫療給付並沒有固定的預算，所有醫療服務都採論量計酬計算，於1985/86才施行總額預算，之後每年度的預算都必須經過協商。1985/86~1991/92總額預算計算方式則是：去年經濟＋人口＋醫療利用情形＋費用增加幅度，額外調整非預期的醫療利用情形。至1992/93~1996/97總額預算計算方式則為：去年經濟＋人口＋醫療利用情形＋費用增加幅度＋人口成長、老化，並額外增加鼓勵誘因，使醫師願意節省費用支出。1997/98~1998/99總額預算計算方式原則上沒有多大的變化。
論量計酬制下總額改革的管理方式，將目標由柔性（soft）轉變為硬性（hard），從設置安全準備轉變為減少醫療服務分配比率。醫療服務分配比率則由單一粗略（across-the-board）改為一致（concurrent），且單價項目水準（fee
item level）之方式，以醫療利用率作為管理的原則。
在總額制度下，雙方有責任主動管理醫療使用情形。協定預算過程中，政府與醫療團體的衝突長達五年，從加入協定論量計酬的總額到管理預算的經費及解決各種爭議。在經濟上的協定則一年至三年，明確訂定預算增加多少或醫師福利或安全準備金。負責協商的部門有政府衛生部（Government
of BC）、醫療服務委員會（Medical
Services Commission ，
MSC）【組成人員共九位，由三位政府代表，三位BCMA代表，三位消費者代表組成；角色為管理預算的經費及調庭】及BC省的醫師公會（British
Columbia Medical Association ，
BCMA）【醫師不一定要加入醫師公會，但必須遵從公會的規定】。
總額預算的協定
預算決定由政府機構（MOH）及BC省的醫師公會（British
Columbia Medical Association ，
BCMA）共同協商，從每年四月十五日前召開協商會議，五月底前至協調會議，如協調沒達成在六月底前調停（Mediation）並產生具體建議，於九月底前完成做最後的決議。
今年預算（Budgets）＝前一年支付單價費用（Fees）×前一年的服務量（Volume
of services）。
1.
FFS
Budget支付單價（Fees）考量因素：
A.
物價指數。
B.
醫師執業成本。
C.
醫師收入。
D.
與其他專業人員收入比較
E.
政府官員調薪。
2.
FFS
Budgets服務量（Volume
of services）考量因素：
A.
人口成長。
B.
人口老化。
C.
科技。
D.
公共期望。
E.
費用轉移（shifting）
F.
大眾教育。
G.
政府政策。
H.
臨床指南（guidelines）及協議書（protocols）。
I.
稽查。
J.
刪除不必要的保險項目。
K.
醫師數增加。
L.
疾病流行。
最近一年的預算＝前一年預算＋人口成長＋給付單價增加及安全準備金（Reserve
account）（去年節餘可挪至今年）。
總額預算分配是從政府分別撥給醫院及醫師。醫師預算包括：一般醫療服務、專科醫師醫療服務、支付單價。醫院預算包括：社區醫院、區域醫院及醫學中心。
總額預算很重要的部分必須去學習，首要是降低政府的責任，其次預知供給者的費用，三是因牽涉醫療專業，其制定及利用率管理的測量是同樣重要，應清楚明確定義總額的範圍及各項調整因素，才有能力監控預算及醫療資源利用情況，並建立良好資料庫及軟體資訊系統，讓醫師單位加入管理行列，及擁有民眾的支持。
總額預算的管理
預算管理的經驗是建立安全準備金（Reserve account）及費用分配比率（Proration of Fees）。
1.
預算管理必須要有良好的資料及資訊系統。
A.
延續性及即時性的詳細申報資料。
B.
預設值的改進。
2.
訂定預算管理目標。
A.
直接設定可被定義的醫療需要及醫療服務的優先順序。
B.
訂定不合適的成長範圍。
醫療利用率的監測
目標是在會計年度中有遠見去節省支出來監控費用支出。
監控方法：
1.
二星期內醫師必須要申報。
2.
掌控全年的申報費用。
3.
評估超支費用在使用安全準備金之後。
4.
與BCMA協商。
5.
計算出何時為調整醫療服務分配比率（pro-ration rates）之適當時機，使費用能控制在預算內。
6.
將預測之醫療費用及調整醫療服務分配比率方案送回MSC。
7.
MSC決定調整醫療服務分配比率之適當時機及執行日。
8.
醫療服務分配比率之正式實施。
醫療服務案分配比率之實施
1.
MCA決定整體醫療服務的分配比率，
以便使費用能控制在預算內。
2.
BCMA以專科別及單價項目水準（fee
item level）決定。
3.
分配比率MSP（類似中央健保局）執行單價調整，由人工智慧電腦來審核，其功能有：
A.
支付原則不變但以打折的方式改變支付內容2.警告醫師3.計算醫師有多少收入。
B.
掌控曾經有調整分配比率的項目。
C.
監控費用狀況，更新預設值。
D.
每月向MSC報告，假如必要重新或終止調整分配比率。
E.
年度結束預算的調停及總支出。
F.
MSC決定任何預算平衡的掌控。
如何預測費用支出：
1.
資料（data）：
A.
服務產生日，而非何時給付。
B.
每月回顧過去監測成長目標。
C.
每二星期校正更新資料。
D.
預測一年中特殊日子費用的趨式。
E.
支付項目或新政策的調整。
F.
收集其他有關利用率的資料。
2.
方法（Methods）；依賴校正過的醫療費用資料是必要的：
A.
前一年的的費用＋預測校正年度的利用率成長、
B.
回歸統計分析。
C.
累積支付方式。
利用率的管理
達到政府單位與醫師團體共同管理的目標，能有效率及有效的使用醫療照護資源。
初步規劃：
1.
發展協議書（Protocols）及臨床指引（Guidelines）：持續或改進照護品質並在不必要醫療服務減少費用。
A.
協議書（Protocols）－MSP規範如何支付醫師在特殊案件的醫療服務項目。
B.
臨床指引（Guidelines）－提供醫師參考在特殊狀況大部分合適及有效的醫療處置規範。
2.
允許MSP提高監測標準及稽查（Audits）申報資料。
A.
MSP保證能正確的支付醫療費用及正確的記帳。
B.
如超過的醫療費用將會放入安全準備金（Reserve account）。
C.
利用同儕自約方式，使用醫師檔案去做比較或隨機測量給病患的服務。
3.
教育民眾合宜的使用醫療服務資源。
A.
增加大眾教育知識及建立責任感於使用健康醫療服務。
B.
提供民眾自我照護手冊、電話諮詢或各項申訴管道。
4.
刪除不必要的給付項目。（例如：整形美容、人工受孕）
5.
醫師人數的供給面管理。
主題二：加拿大醫院總額
主講人：Dr. Alan Thomson
British
Columbia Ministry of Health
醫院總額之歷史沿革
自1957年起，加拿大開始實施公共衛生保險（Public
Health Insurance）。1960年代，醫院不以論件或論量計酬方式，而是依照醫院實際的工作負荷（anticipated
workload）及成本給付年度預算。此一預算是以每兩週為單位，事前撥款給醫院。1970年代，政府為了抑制病床數的急遽增加，開始控制各種保險計劃之擴展，並實施醫院設備成本分擔等方法來控制成本。在1980年代，當政府發現醫療成本的成長率過高後，開始限制過於彈性的預算制度，但對於總額短缺（budget
deficits）或成本超支（cost
over-runs）並不包括在此一限制內。政府則期盼醫院總額的實施，能使醫療服務更有效率的提供給民眾。
醫院總額之現況
自1992-1996年期間，醫院總額朝向地區化（regionalisation），並成立單一委員會(single
board)提供民眾各種醫療服務。政府致力於開拓新的預算來源，減少過度使用醫療資源，對於效率低之醫院實施懲罰，並針對醫療利用進行管理及實施個案審查制度。由於預算是依據醫院所在地居民的人口學特徵進行配置，因此，醫院預算和醫療利用並沒有直接相關，政府會不斷提供誘因促使醫院有效率提供適切的醫療服務。
關於預算配置時所考量的人口學特徵是以年齡，性別及健康狀況（例如：標準死亡比）做為校正指標。針對不同醫院間之比較，通常使用指標包括：民眾醫療利用（population
utilisation of services），轉診型態（referral
patterns），醫療服務傳遞之效率（efficacy
of service delivery）及醫療服務生產之效率（efficacy
of service production）政府希望醫院能在一定的預算之內做六件「對」（6
R）的事情：
1.
接受對的病人（right patient）。
2.
提供對的處置（right treatment）。
3.
在對的機構/設備中（right
setting）。
4.
在對的時間內（right time）。
5.
花費對的醫療費用（right cost）。
6.
有對的醫療結果（right outcome）。
無可諱言的省政府及醫院皆承受醫療成本不斷上脹的壓力，上漲原因則可歸咎於以下幾點原因：
1.
人口成長（population
growth）。
2.
人口老化（aging
of population）。
3.
醫療服務利用的頻率（intensity
of services）。
4.
醫療服務之成本（cost
of services）。
5.
科技進步（technology
expansion）。
6.
民眾期望（public
expectation）。
配置預算之公式
預算首先以人口學為基準，從省政府（provinces）撥款至區域（regions）及地區（local），而後再以醫療需求做風險校正。此一需求校正指標稱為資源密集度加權值（resource
intensity weightings，
RIWs）。
在資源密集度加權值（RIWs）之計算上，假使只以醫療服務的工作負荷（workload）做調整將過於簡單，但以診斷及處置作為醫療需求的指標又會產生過多的分類，導致加權計算太過繁複，因此，最後所得到的結論是以「診斷」（by
diagnoses），也就是臨床處置相近（clinical
similar）及「成本」（by
cost），也就是資源利用相近（similar
resource use）作為加權基礎，並以此一加權值分類病例，即可建立病例組合（case
mix groupings，
CMGs）。其功能類似美國的診斷關係群（diagnostic
relative groups，
DRGs）。所有住院病例的平均醫療利用之加權值設為1，加權值最小者為門診手術之0.1，最大之加權值為心肺移植之46.0
。
預算公式中考量的主要因素（major factors）包括：
1.
服務人口群大小（Size of population
served）。
2.
人口群之年齡及性別分布（Age an sex distribution of population of communities）。
3.
城鄉及社會化程度所導致的健康狀況差異性（Health
status variations due to rural/urban or poverty）。
4.
服務人口群距醫院之遠近（Distances）。
5.
醫院規模（Size）及效率（Efficiency）。
6.
是否為教學/重症醫院（Teaching
programs/tertiary care）。
計算總額之步驟
步驟一：計算人口數。
步驟二：預估年齡及性別校正後之醫療利用率所需工作負荷/服務投入量。
步驟三：將步驟二計算出之工作負荷/服務投入量轉為在資源密集度加權值。
步驟四：依據轉診資料將病例配置到醫院中。
步驟五：將醫院醫療服務加權值加總後，得知預算分配的額度。
如何平衡預算
根據去年預算有多少，訂定今年的預算，主要調整因素有人口成長、物價指數或通貨膨脹、新的服務及新的科技。調整步驟：
步驟一：使用率/1000×人口增加＝預期的服務量
步驟二：每一服務量的成本＋通貨膨脹＝單項服務價格
步驟三：單項服務價格×量＝預算
步驟四：新增科技或服務/新的計劃＝新年度總預算
假如總預算＞必要的費用時，考量從：
1.
降低服務量
2.
降低每一單項的支付點數
3.
刪除不必要的醫療服務或計劃，或將醫療服務及計劃挪至明年
4.
超支的部分，可由各醫院至其他地方籌措基金
預算配置之一般計算流程
1.
服務人口所需之總工作負荷=醫院負責之人口總數´平均醫療利用率。
2.
以人口群之健康狀況（例如SMR）對總工作負荷做校正。
3.
依照轉診資料從總工作負荷中扣除預期至其他地區就醫之工作負荷，加上預期至本醫院就醫之工作負荷。
4.
得知一省份內不同醫院所應撥款之預算額度。
大致而言，預算中的75%是利用上述計算方式分配至各醫院，但有兩種類型醫院不包括在內：教學/重症醫院及較小規模之醫院，此類醫院的預算佔總預算的25%。值得一提的是，上述計算流程並非一成不變，對於提供特殊族群（例如：殘障者）醫療服務之醫院，對其預算有做必要的調整。在預算配置的過程中轉診資料可說是具高度參考價值的資料，因為唯有藉此資料做預算之調整才可達成簡少醫療成本之目的。
醫院預算分配之重點原則
1.
醫院預算的總額是政治考量。
2.
目前醫院總預算已將含蓋範圍從醫院提供的服務到心理衛生、公共衛生、
居家照護及社區照護等保險計劃。
3.
配置預算的計算過程分成兩大部：以人口學特徵為基礎之預算配置及重症/特殊保險計劃之預算配置。
4.
儘管總預算的計算隨不同部門有所差異，但以人口學特徵作為計算基礎是共通的原理。
5.
在預算的計算過程中所涉及醫療需求的評估是相對值而非絕對值。
6.
總預算的年度調幅越小越好。
醫院（Hospital）及醫師（Medical）費用轉移（Shifting）
加拿大實行總額預算多年，雖然預算固定，但是服務量少時，「單價點值」並不會提高，在加拿大的總額制度下「單價」不能提高，只能下降，但是必需監控所有資料，來發現費用轉移情況。
總額預算的報告及監測
醫院需做兩份報告提交省政府：病人報告及組織報告。病人報告是在病人出院時提交；報告內容包括：照顧病人之人力數、病人出生年月日、病人居住地、病人病況、提供醫療服務之內容及其他。當醫院收集上述資料後，便可將病例歸類至病例組合中，再換算對應之加權值。當得出總加權值時，醫院便可提交預算額度之需求量，在報告完成後，可得知病人的醫療利用率及醫院資源利用率，前者可監測醫療服務的適當性，後者則可了解醫院效率。急診的醫療服務目前尚未要求提交病例報告，組織報告則是每月醫院必須提交省政府有關醫院財務及統計報告。省政府則針對醫院提交之報告進行相關的評估。
常用資訊
1.
針對新的醫療服務之實施及新的儀器設備的購置皆須提出計劃書申請並接受審查。
2.
計劃書的通過與否端賴社區人口是否需要。
3. 計劃書之審查標準符合常模。