與其加重部分負擔 
       不如回歸  健保母法

                             王英明醫師

        中央健保局又有新規定，八月起將實施門診部分負擔新方案。健保財務會落得如此困窘，每隔一段時間就須絞盡腦汁做各種朝令夕改的變革，其實早可預料。

       健保費率由於較先進國家低了很多，又定位在大小病從檢查、治療、復健、住院、藥品、牙科、中醫，儘量全部都包，尤其沒能學到加拿大健保「看病只能先找家庭醫師」，「門診藥費全部自付(但有配套補助方式)」的原則，其結果是民眾比勞保時代更愛小病看大醫院，藥費支出也因之節節上漲，又必須花費龐大的人力物力來審核以及防弊；且健保人事費越來越高、公文郵件電腦越來越充斥，幾乎七成的行政作業都與藥品有關，然則仍阻擋不了藥費支出的成長。

    藥費部分負擔，對醫院及病人都將增加不少麻煩，例如要分兩次繳費，看病前先繳掛號及診察部分負擔，視藥價再繳第二次部分負擔。如處方釋出，在何處繳費也是問題，若事後該藥被健保局刪除，這筆多繳的「胡塗帳」怎麼算？有些病人可能看病當場與醫師計算起藥費來，有的怪醫師開太多藥，要求少兩顆，有的不滿醫師開太便宜的，因為四百零一元的藥須交八十元，但一千兩百元的藥卻只須交一百元而已，他當然希望後者。

    輿論多以為開藥主控權在醫師，無辜病人不該為較高藥費增加負擔。事實上很多病人非常有意見，而且頻頻指揮醫師要這、要那，尤其是在權威性日式微的基層診所，如不能做其希望，病人就不再「光顧」，教醫師真是左右為難。照病人要求，不免常落得被刪減費用甚至擴大回推，堅持原則又會得罪病人，業績日減。在此狀況下，使用簡表申報藥費就成為最人性化、又免於被查核、刪減、申覆種種恐懼與麻煩的簡便方式。醫師在多少還有自主空間下開架，以彈性的擷長補短，有的低於定額、有的超出定額甚多，既滿足了病人需求，也節省很多行政作業。更重要的是，在新制下，使用簡表因藥費在一百元下，病人無須繳藥費部分負擔，紛爭可以降到最低 ，健保局既免去大批審核人力物力，又好控制預算(因不致成長反有再降價空間)。因之簡表不但不該取消，反而要鼓吹一般門診應儘量全部用簡表，醫師可以治病治得更順手，醫病關係可更和諧，健保局可以更省錢。醫療是藝術，不見得一定要一加一等於二。

    轉診後因病情較複雜 ，醫師診察費更高，藥費更多，本是天經地義。健保母法規定病人如有必要進一步診治，由基層轉診大醫院或專科醫師，則無論醫療費多貴，本就無須增加部分負擔，自己直接跑大醫院才要加重負擔。知能回歸健保法，在明顯的部分負擔差距下，病人才會警惕不隨意自己到大醫院，因經轉診就沒有增加部分負擔的困擾。不圖此舉，只會頭痛醫頭地研擬各種方案，但負擔僅是數十元之差，根本阻擋不了小病看大醫院的人。

(作者為 家庭醫學會理事、台北市內兒科開業醫師)