健保財政難題解決之道
馬大勳
全民健康保險自八十四年三月一日起在充滿爭議的情況下匆匆上路，此項保險造福了民眾，而且有百分之七十的滿意度，難能可貴。但七年多來，健保財政困難明顯浮現，什麼原因導致今日之難題呢？其原因：
一、施政者沒有擔當，屈從壓力，無法全面落實健保法的實施：
健保法第三十三條的轉診制度至今尚未實施，多年來令醫界生態產生巨大的改變，其中具體的有：
- 大型醫院持續擴充，使醫學中心、區域醫院佔全國醫療資源執業醫師數的比率更重，在台灣地區佔四十點七％，台北都會區佔六十六點七％。
- 大型醫院特別是醫學中心在執行基層醫療工作。
- 地區醫院、基層診所急速沒落，執業醫師數佔全國十九點二％，在台北都會區尤其嚴重，佔九點九％。
- 健保分級給付，依醫學中心、區域醫院、地區醫院、基層診所不同層級依次遞減給付，造成區域醫院努力擴充設備，以升格為醫學中心，地區醫院升格為區域醫院，再加上新的綜合院所興起，引起全國醫療設備大競賽。再由門診平均每人給付中更可證實。例如八十九年第二季在醫學中心的門診每人平均給付為一千四百一十八點九元，在基層院所只有四百二十八點五元，竟然有三點五倍的差距，也說明了醫療院所擴大規模的原因。
而大型醫院其費用之成長每年皆超過十％，七年多來增加率多麼可怕。根據九十一年二月二十五日民生報報導，幾十家大型醫院竟然佔用了全部健保費用之六十四點四七％，佔用了幾乎三分之二，但八千多家西醫基層院所佔二十三點五六％，而且是負成長，在現有之醫療生態保費不調漲的情況下，健保財政危機自然出現。
二、健保局未能盡力防堵醫療浪費：
健保實施以來，一直以俗擱大碗，包山包海的醫療給付，漫無節制的醫療項目，忽略了對民眾節省醫療資源的教育。例如嚴重的重複就醫、重複檢查、重複用藥。若民眾被告知有某項異常，上午在甲醫學中心作檢查，下午則到乙醫學中心再次求證，甚至連跑三、四家作類似檢查，重複就診與檢查，健保局應告知民眾。藥費浪費，一項小小毛病竟有七、八種以上的藥品，健保局的審查發現不了嗎？無法防止嗎？三、經濟衰退，工廠外移，失業增加，地方政府財政困難，積欠健保補助款增加：
地方政府積欠費用達二百六十七億元，再有五％失業者無法繳交費用，對健保收入根本上減少，而健保局支付醫療院所費用又不得拖欠，如此兩面夾擊，財政能不困難？ 其解決之道不外乎以下幾項：一、政府應以最大的執政魄力，扭轉現今不合理的醫療生態：
最簡單方法是將全民健保三十三條的轉診制度立即實施，因健保依法施行已有七年多，至今由中央衛生主管機關訂定的轉診制度尚無實施時間，有法律不執行，要一般民眾負擔醫療費用之高漲，若時間拖延更久，將永無實施之日，醫療生態繼續惡化。二、健保法五十一條中的醫療費用支付標準「同病同酬」的精神應落實，廢止四級制的支付辦法，由此可導正合理的醫療生態及民眾赴大型醫院看診的心理影響。
三、應教育民眾珍惜醫療資源，減少浪費的觀念，應先知會民眾，「保險」本來就有成本的考量和給付規範，並有合理的防堵重複就醫、檢查、用藥的機制；政府施政千萬不可有「大有為的心態」，以「包山包海」福利式的醫療給付方式，讓民眾以為可無限制的使用醫療資源。檢討健保法三十九條的醫療給付項目，以正面表列予以給付，並定期檢討不合理的醫療給付項目，適時予以剔除，像過去浮濫的骨密度檢查即是一例。現今健保局的電腦作業系統已十分精確，相信對以上的醫療浪費是可以防堵的。
四、為顧及醫學中心的原有功能，診治較為困難的重大傷病，應減少門診量，增加住院及研究給付，以符合教學、研究、醫療的本來目的。
五、抑制大型醫院的成長，輔導現有的中小型醫院及診所充分發揮其原有的功能：因中小型院所多屬私人經營，不須政府支付行政費用，而且深入基層。若任其消滅，重建新的醫療系統是既不經濟又不合理的方式，為何不予以適當的輔導使其繼續生存下去，如此既不要花大錢，而且減少過多的醫療浪費，亦符合ＷＨＯ的金字塔式的醫療生態。
全民健保實施以來，對全民醫療服務有其貢獻，得到民眾的肯定，尤其對老年人及弱勢族群的醫療照顧也是有目共睹，我們當然不希望此一制度的消失。
希望能永續經營，但若不徹底將健保法全面實施，依其法律的原意，扭轉目前的醫療生態，依現今的態勢下去，則前途堪慮，將來受害的還是廣大的百姓。
（作者馬大勳╱中華民國基層醫療協會常務理事）