原載五月二日  民生報醫藥版

由一張大醫院的處方談起

王英明

最近我一位年過六旬的親戚，因咳嗽到某公立單位門診就醫，服藥後上腹部（俗稱胃部）很不適，找了我諮詢。我看了藥袋的藥名，發現是止咳的Medicon以及每顆500毫克單位的抗生素Amoixillin，另外還有高貴化痰劑Fluimucil（Acetylcystein），一共是七天份。病人並無發燒，我聽診病人胸部，在用力吐氣時，可聽到尖銳的喘鳴（Wheezing）聲，由於過去他有氣喘病史，因此很可能是氣喘的發作，臨床上至少也應診斷為支氣管有發炎，同時帶喘。

病人上腹部的不適，大概是因為吃抗生素及化痰劑的關係。其實這並不重要，如治療上有須要，可以儘量克服。但據病人描述，該醫師根本沒有聽胸部，問了幾句就說是感冒，然後開了一堆藥。

由於病人有喘鳴變化，藥物應以支氣管擴張劑及抗炎劑（類固醇）為主，使用止咳藥反而會壓制痰的排出，所以Medicon是不該用的。開那麼高單位的抗生素，更是沒有必要，因為即使病人的喘鳴與感染有關，也幾乎都是病毒引起，抗生素毫無幫助，只是徒增加醫療支出及胃腸副作用罷了。另外因化痰劑Fluimucil有時會造成支氣管收縮，使用在氣喘病人要非常小心，在一般治療氣喘病的指引，亦罕有提到化痰劑的重要性。因此我們可以說，該病人的處方，並不合格。病人的病情不但得不到立即的控制，反而可能因不當藥物而惡化。

        筆者敢說，這樣的情形並非個案，尤其有「天量門診」的大醫院或門診中心，醫師必須在很短期間做成診斷下藥，即使聽診要不了一分鐘，也有時會被忽略。筆者見過不少病人只是普通疾病，但看完大醫院領回的藥袋，有一大串七、八種藥。我也看過某醫院小兒心臟專家，竟開給三個月的毛細支氣管炎病兒 吃Medicon藥粉，不禁想到，該專家對心臟病學的研究，吾人真是瞠乎其後，但就診療毛細支氣管病兒而言，並不比我高明。

曾有人主張，在台灣轉診是沒有必要的，原因是「好的醫師大多留在醫院」，而大醫院設置普遍，交通又便利，轉診只是多一層麻煩，增加健保支出。其實專科是指對「某小部份疾病」較專門，並不是「所有疾病」都專門，將專科醫師與「好」醫師劃上等號，顯是誤解。先進國家研究，人類平常所生疾病，多半可由基層家庭醫師處理，有方便、價廉、能全身考量的好處。台灣病人即使是普通疾病，也要猛找專科醫師，有時不一定找對，有時不一定比基層醫師更高明，而且大醫師習慣上會想到開較貴、但不一定更有幫助的藥（如上述處方），其結果是醫療資源浪費更多。

呼吸道疾病是台灣病人最常就診的病因，但有些醫師反而對這類疾病的知識不足；一方面學校裡對呼吸道疾病（尤以上呼吸道）教學著墨大多蜻蜓點水，在職訓練或醫學會也極少以此種「簡單病」為研討內容，所以診病時大而化之的醫師，並非罕見。因此我們可見到有醫師（尤其大醫院）對「感冒」定義不清，或隨意開抗生素，也有醫師仍在交代民眾「注意保暖以防感冒」這種錯誤觀念，也有醫師搞不清感冒與流感，這都是醫界不重視呼吸道疾病這門學問的結果。由一張處方看，筆者覺得台灣醫界尚待努力的地方仍很多。（作者台灣家庭醫學會前任理事）