健保春秋,醫院深宮怨

引子

        大醫院,是芸芸眾生萬不得已才去的地方,是菜鳥醫師是非去不可的地方,也是部分科別醫師非留不可的地方。每年,這個特殊的就業市場,有上千位醫師潮汐般湧進湧出。

       潮汐有規律,醫師的進出大醫院,是否也「有律可尋」?

  過去,醫院堙A講究輩份倫理,升遷論年資計Papers。薪水看職級算積點,學生通常不敢擔任老師的頂頭主任。雖偶有例外,倒也問題不大。然而,在健保支付制度的急速變遷波濤中,醫院醫師的昇遷考核逐漸瀰漫十足的功利主義色彩。

紅牌與黑牌?

        許多大醫院早已實施「紅利計薪制」,全民健保,隨著支付標準表的或高或低,開始有所謂冷門熱門科別,也開始有所謂紅牌黑牌醫師。例如,實驗診斷科主任可能「啥米人嚨莫驚」,因為醫院收入他貢獻最大。感染科主任和副院長平起平坐,因為醫院評鑑120分,他占12分。不同科別之間的茅盾日增,醫師之間的麻煩也隨之滋生:

塞車與減產!

其一聘約長短不同:私立醫院多數服務醫師每年簽一次聘約。在缺乏勞基法保障之下,可以呆多久只有老板知道。但並不非每個醫師都如此朝不保夕。病理科就是例外,一簽十年比比皆是。雖然,病理是醫師最後的良心,經營者著意點是健保給付和醫院評鑑不能缺這張執照。

其二升遷管道不相同:外科可能註定終生升遷無望,因為,開業之路狹窄。勉強開業的「骨內兒科」下場普遍不好。幹R6、R7的「前輩」比比皆是,人事管道堵塞嚴重,嚇跑新進醫師的壯志,醫院只好找來「外勞醫師」充數。

PPF紅利計薪「鼓勵醫療消費」,非但是健保的「財務殺手」,也是人事管道的「阻塞因子」,尤其一旦總額預算或APG果真實施,當做事的機會和收入的額度畫上等號時,科主任們原來那種「歡迎伙伴加入共同分擔工作」的心態恐怕會完全改觀。

也許,有朝一日,當新進醫師申請某些專科,會發現,非但不能支薪,還得自付設備使用費,甚至,自備便當!譬如、心臟科,醫院評鑑點數不高,以致供過於求。不僅政策上,私人醫院傾向不自行訓練此一次專科。現實上,在有限資源下,VS(主治醫師)越多,「分母」越大,科主任也會自動減少VS的「產量」。

許多次專科正在這種趨勢下,淪為「非重點科系」,並且可能漸漸「消失」。

知識無價?

其三健保支付標準表,肯定儀器,否定人腦。醫學院老教授積數十年孜孜不倦研究學養,區區診察費200元,甚至比不上一檯成本五萬新台幣牽引機器,做兩次牽引復健治療的收入。

真是知識無價!

支付制度也連帶影響醫生間的人際關係

例如,呼吸治療科給付硬是比胸腔內科高上一大截。問題是,幾位胸腔教授數十年下來,早已弟子滿天下。形勢上,雖然,呼吸治療科科主任在院長眼中,是高貢獻的紅人,在胸腔科主任眼中,不過是一手拉拔上來的毛頭後輩。後輩如果被認為「因勢忘形」,難免有「對摃走人」的傳言發生。

結語:

        扭曲的支付制度已然影響各專科之間的平衡發展,也在醫師個人生涯規劃中,投下一項非專業性的變數,迫使服務醫師有意憑一己之努力,在醫院中求生存而不可得。

     屆此衛生署汲汲於拋出燙手的「健保大餅」之際。感於支付制度對醫療生態的深遠影響,再套一句某大醫院主任的心聲。在制度變革聲中,請衛生署更慎重行事:

評鑑無價,薪水有別。

制度無情,紅黑有形。

朝夕不定,聽天由命。

 

作者:陳宗獻

 

最後,考眾客倌兩題醫學常識,是非題:

各大醫院副院長多出自以下三科:心臟、胃腸、腎臟。

如果上題答案為是,請問:「那一科出身的副院長任期最短?為什麼?」