姓名

性別

□男

□女

出生

日期

民國     年     月     日

身份證號

專科別

□內科 □一般科 □家醫科 □小兒科 □耳鼻喉科

□婦產科 □外科 □骨科 □復健科 □皮膚科

□眼科 □泌尿科 □精神科 □神經科 □神經外科

□放射診斷科 □放射腫瘤 □核子醫學科 □急診

□麻醉 □職業醫學 □其他_____________________

畢業學校

□台大醫學院

□陽明醫學院

□台北醫學大學

□國防醫學院

□高雄醫學大學

□中山醫學大學

□中國醫藥大學

□中國醫藥大學

中醫學系

□中山醫專

□成大醫學院

□長庚大學

□慈濟大學

□輔仁大學

□其他______

□大陸醫學院

____________

□國外醫學院

____________

______________

診所名稱

健保局醫事機構代碼(10碼)

職稱

□院長

□受僱醫師

看診時段

一

二

三

四

五

六

日

早

午

晚

診所地址

□□□-□□                  市縣                  區市鄉鎮                  里村

                  路街        段        巷        弄          號        樓之     

通訊地址

□同診所地址

□□□-□□                  市縣                  區市鄉鎮                  里村

                  路街        段        巷        弄          號        樓之     

診所電話

(    )

個人手機

診所傳真

(    )

E-mail

審查結果

(由本會填寫)

會員類別

(由本會填寫)

會員編號

(由本會填寫)

中華民國        年        月        日   申請人：(簽章)