何謂抗生素?

                                                                                       /張上淳

             認識抗生主素治療的好處及可能的壞處

 「慎用抗生素民眾教育活動」宣導手冊

醫師應教導民眾正確地接受抗生素治療。

   在我們生病的時候,我們常可聽到醫師說,你得到XX炎,因此開抗生素給你吃或注射抗生素來治療;反之也有不少病人恨據自己過去吃藥的經驗,常會說我感冒、喉嚨發炎或某某地方發炎而向醫師要求開 「一頭紅、一頭黑膠囊的消炎藥」來吃,認為吃這些消炎藥,病症才會好。而最近媒體也常常報導:細菌對抗生素產生了超強的抗藥性,抗生素已經對絀菌失效了,人類又快回到了沒有抗生素的時代。到底抗生素是什麼東西?我們何時需要使用到抗生素?而細菌對抗生素的抗藥性又是怎麼一回事呢?絀菌的抗藥性對我們有何影響?我們應該如何適當地面對此一問題?以下就一一加以說明。

何謂抗生素?

    抗生素是一群可抑制細菌生長或殺死細菌的化學物質,早先發現的都是由自然界中其他微生物 (例如黴菌)所製造分泌出來的,例如人類最早發現的抗生素 ─  盤尼西林 (青黴素》就是由青黴菌所製造分泌的。後來將這些原始的化學結構加以修飾改變,以人工合成或半合成的方式製造了許許多多不同結構的抗生素,目前可用來治療人類細菌感染的抗生素有上百種之多。

抗生素的作用與使用時機

    不同的抗生素對細菌體有不同的作用,有些抗生素可抑制細菌體細胞壁的合成,有些可抑制其蛋白質的合成,有些則破壞其基因物質或阻斷其新陳謝的過程,因而造成細菌無法繼續生長、繁殖,甚至造成細菌的死亡。細菌體的結構與人體細胞的結構有很大的不同,因此我們可以找到各式各樣的化學物質 (抗生素)用來抑制細菌的生長或殺死細菌,但卻對我們人體細胞不會造成很大的作用。

    因為抗生素是用來抑制細菌生長或殺死細菌的,所以我們需要使用抗生素的時機就是細菌對我們造成危害或是造成我們人體感染的時候。

    然而會侵入我們人體造成感染的微生物種類很多,包含各式各樣的濾過性病毒 (簡稱病毒)、細菌、黴菌、寄生蟲等,因此即使我們身體感染疾病,也未必見得一定就要使用抗生素來治療。因為抗生素對於病毒、黴菌及寄生蟲足沒有效果的。此外,當我們身上有某些地方發炎的時候,也未必見得就一定是微生物感染所造成的發炎,例如關節炎 就可能是因身體免疫功能不正常破壞關節組織而造 成發炎,也可能因尿酸沈積過多而造成發炎,因此 對於某某地方發炎,也未必就一定需要使用抗生素 治療。

     在台灣,一般民眾及部外醫護人員常常將另一類 的藥物一消炎止痛藥物的名稱與抗生素混用,都稱之 「消炎藥」,正確地說,抗生素不能稱之為消炎 藥,因它本身並不具有直接消炎的效果,誤將抗生素 稱之為消炎藥,會誤導民眾以為只要是發炎就可以使 用抗生素做為消炎的藥物,而不知道非細菌感染所造 成的發炎,使用抗生素是不可能達到消炎的效果。只 有細菌感染所造成的發炎,使用抗生素殺死細菌後, 才間接使得感染部位的發炎減輕、消除。

 

細菌如何對抗生素產生抗藥性? 

     前面已說明抗生素可經由一些特定的作用,達成抑制細菌或殺死細菌的作用,然而自然界所有的生物均有一種自然衍變的特性,也就是生物體上控制所有生命現象的基因在複製時並非完全一成不變,控制細胞表現的基因物質,在複製時有一極小比例的情形會發生突變,也就是其分裂複製的下一代細胞,在某一生物特性上可能有不一樣的表現,而細菌體是一單細胞生物,其分裂繁殖非常快速 (快者每二十分鐘就複製分裂一次成為二個細菌個體),因此有柑當的機會可以因為基因突變而衍生出不受抗生素作用的下一代。此種不受抗生素作用可能經山不同的途徑來達成,例如變成可以合成分泌一些酵素,而這些酵素可以破壞抗生素,因此抗生素尚未作用到細菌體就被酵素破壞了;或者足原本抗生素要作用於細菌體的某一特定部位,但細菌的基因將該部位的結構做了改變,使得抗生素無法作用於其上,因此細菌就不會被殺死;或者細菌的細胞壁結構發生了變化,造成抗生素無法穿透細胞壁,無法到達作用部位,細菌也因此不被抗生素殺死而存活下來。

    此種不受抗生素作用、不被殺死的新生代細菌,在有抗生素的環境中也可以繼續生長繁殖,反之原本會被抗生素殺死的細菌體反而無法繼續生長繁殖,因此在有抗生素存在的環境中就進行一種物競天擇、優勝劣敗的自然競爭。經由此種自然競爭、自然洶汰的作用,只剩下抗藥性細菌可存活下來並不斷繁殖其後代。換句話說,使用愈多的抗生素,在我們人體內就一直在進行優勝劣敗的細菌篩選作用,這些篩選存留的抗藥性細菌,又可經我們的各種排泄物、分泌物釋放到環境中,或傳到其他人身上。因此,抗生素使用的愈多、愈普遍,篩選出來的抗藥性細菌比例就愈來愈高。一般而言,抗生素愈過度使用,愈沒有節制的地區或國家,該地抗藥性細菌的比例也就愈高。

 

細菌變成抗藥性細菌後的影響 

    細菌若變成對某些抗生素具有抗藥性後,我們在遇到此種細菌感染時,冉用這些抗生素治療也無法將體內造成感染的細菌殺死,此時細菌就可能在我們體內不斷滋生繁殖,造成愈來愈嚴重的感染,最後甚至可能引起菌血症、敗血症而死亡。 

    通常細菌對抗生素產生抗藥性,是先曲對一、二種抗生素產生抗藥性開始,但若經繼續篩選淘汰,細菌就可能變成對愈來愈多種的抗生素產生抗藥性。細菌剛開始對少數藥物兵抗藥性時,醫師尚可選擇其他類的抗生素來治療。但當細菌變成對大多數的抗生素或全部抗生素都具有抗藥性時,醫師往往束手無策,只能依賴病人個人體內免疫力去與細菌對抗,若自身的免疫力可以克服細菌感染,仍可痊癒,但若自身免疫力無法克服細菌感染時,就只有走上死亡一途,通常足走上後者的可能性較大。

 

    即使細菌只對少數幾種抗生素具抗藥性時,仍然會對醫師治療病人造成很大的困擾,並會增加病人的痛若或死亡。因為對於每一種細菌感染,醫師都有優先考慮使用的抗生素種類,而細菌若對這些優先考慮使用的抗生素具有抗藥性時,此時醫師依一般考量使用了這些抗生素,病人很可能病情無法獲得改善,持續了一段時間後醫師才會依病情未改善的況狀,或幾天後所得到的細菌培養資料,改換用其他種類的抗生素,此時病人已經受了好幾天的痛苦,不幸的話,病情可能持續惡化,甚至改換治療藥物也來不及救治病人。因此,抗藥性細菌的感染對醫師治療病人是很大的麻煩與挑戰,對病人本身,更是極大的威脅。

 

台灣常見致病細菌的抗藥性情形

    台灣地區過去因為抗生素的使用相當普遍,在許多情形下被過度地使用了,因而造成現今台灣地區許多常見造成人體感染的致病細菌,都有很高比例的抗藥,出清形:例如治療金黃色葡萄球菌最重要的藥物為oxacillin,台灣地區的金黃色葡萄球菌對 oXacillin具抗藥性的比例已超過百分之五十以上,有些醫院甚至高達百竹之A十以上;金黃色葡萄球菌可造成我們人體各個部位的感染,包括皮膚上的膿疤、蜂窩組織炎、關節炎、骨髓炎、肺炎等等,而醫師最常用來治療的oxacillin竟然有一半以上的機會是無效的,當然對病人相當不利。又例如造成肺炎、中耳炎、鼻竇炎最常見的致病細菌之一為肺炎雙球菌,治療肺炎雙球菌感染最重要的藥物為盤尼西林 (青黴素),台灣地區的肺炎雙球菌對盤尼 西林具抗藥性的比例,在這一、二年已高達百介之 七十以上,試想這對台灣民眾是多大的威脅。

     以上所舉的這兩種細菌的抗藥性比例,若與世 界其他地區加以比較,台灣是名列前矛的高抗藥性 比例國家。其他還有許多細菌的抗藥性比例,台灣 也都是排名數一數二的。對於這些抗藥性細菌的感 染,目前固然大多數還有一些所謂的 「後線」抗生 素可使用,醫師若及時經由細菌培養得知它是對主 要抗生素具抗藥性而改用後線抗生素,或許仍可救 治病人;但若對每一個感染的病人都需使用後線抗一般考量使用了這些抗生素,病人很可能病情無法獲得改善,持續了一段時間後醫師才會依病情未改善的況狀,或幾天後所得到的細菌培養資料,改換用其他種類的抗生素,此時病人已經受了好幾天的痛苦,不幸的話,病情可能持續惡化,甚至改換治療藥物也來不及救治病人。因此,抗藥性絀菌的感染對醫師治療病人是很大的麻煩與挑戰,對病人本身,更是極大的威脅。

 

台灣常見致病細菌的抗藥性情形 

    台灣地區過去因為抗生素的使用相當普遍,在許多情形下被過度地使用了,因而造成現今台灣地區許多常見造成人體感染的致病細菌,都有很高比例的抗藥性情形:例如治療金黃色葡萄球菌最重要的藥物為oxaciIli",台灣地區的金黃色葡萄球菌對 oxacillin具抗藥性的比例已超過百竹之五十以上,有些醫院甚至高達百分之A+以上;金黃色葡萄球菌可造成我們人體各個部位的感染,包括皮膚上的膿泡、蜂窩組織炎、關節炎、骨髓炎、肺炎等等,而醫師最常用來治療的oxacillin竟然有一半以上的機會是無效的,當然對病人相當不利。又例如造成肺炎、中耳炎、鼻竇炎最常見的致病細菌之一為肺炎雙球菌,治療肺炎雙球菌感染最重要的藥物為盤尼西林 (青黴素),台灣地區的肺炎雙球菌對盤尼 西林具抗藥性的比例,在這一、二年已高達百竹之 七十以上,試想這對台灣民眾是多大的威脅。

     以上所舉的這兩種細菌的抗藥性比例,若與世界其他地區加以比較,台灣是名列前矛的高抗藥性 比例國家。其他還有許多細菌的抗藥性比例,台灣 也都是排名數一數二的。對於這些抗藥性綱菌的感 染,目前固然大多數還有一些所謂的 「後線」抗生 素可使用,醫師若及時經由細菌培養得知它是對主 要抗生素具抗藥性而改用後線抗生素,或許仍可救 治病人;但若對每一個感染的病人都需使用後線抗生素,相信再經過物競天擇的作用,幾年之後就會變成後線抗生素也失效,細菌也同樣會對後線抗生素具有抗藥性,而變成無藥有效的超強抗藥性細菌。台灣目前已出現此種對所有藥物都具有抗藥性的超強抗藥性細菌。右任由這種情形發展下去,將對台灣民眾的生命造成極大的威脅。

    台灣之所以會有這麼商比例的抗藥性細菌,很重要的一個原因就是過去抗生素被過度地使用,才產生了很大的篩選作用,將非抗藥性細菌逐步淘汰,而僅留存抗藥性細菌在我們的環境中、人體內,一旦發生感染,就是抗藥性細菌的感染。台灣地區抗生素的過度使用,除了在醫院、診所堛甄摰v可能為了避免麻煩,為了病人、家屬的要求而傾向於多使用抗生素外,近年來醫師甚至為了避免萬一延誤使用抗生素,而病人正巧發生細菌感染所衍生的醫療糾紛,寧願多用抗生素。此外,在街上到處林立的藥局藥房裹,早年也是經常在朱經醫師G方的情形下販售抗生素給病人服用,甚至有些還幫病人注射抗生素,也造成抗生素不當地過度使用,因而在台灣地區造就了商比例的抗藥性細菌。

    台灣的抗藥性細菌除了因為 「人用抗生素」過度使用所造成的以外,另有一重要來源,那就是台灣相當發達的畜牧養殖業,台灣的養豬、養雞、水產養殖業柑當發達、普遍,許多地方都有養殖場。在飼養這些大量的家禽家畜時,某些抗生素被大量的加入飼料中,以促進生長或預防發生疾病 (瘟疫一旦發生,這些家禽家畜可能會大量死亡,而造成經濟上很大的損失。部分抗生素對家禽家畜具有刺激生長的作用,可促進其快速成長),因此對於在動物身上本來就存在的細菌(特別是腸胃道的細菌)即產生篩選作用,衍生出對抗生索具抗藥性的細菌,而這些抗藥性細菌可能在我們吃蛋、肉時,若不小心發生污染即經口進入我們的腸胃道,部分可能就造成我們發生感染,例如沙門氏桿菌感染,大多即經由此種途徑傳播到我們身上,可能引起我們發生腸胃炎、菌血症,甚至全身許多地方的感染,而台灣地區的沙門氏桿菌通常只對一、二種抗生素有效,也常常造成醫師治療病人時的困擾。

    此外,養殖場動物的排泄物通常並無適當的消毒處理,隨著排水溝流人河川,這些抗藥性細菌不知造成多少環境的污染,在環境中的抗藥性細菌何時會跑到我們人體身上,恐怕沒有人可以掌握。更有甚者,細菌身上的抗藥性基因還會彼此互柑傳遞,更可能造成動物身上的抗藥性細菌的抗藥性基因傳遞給人身上的細菌,如此更加助長人體細菌的抗藥性情形。台灣過去對於這些 「畜牧養殖業抗生素」的使用並沒有嚴格的管理,常有過度使用、不當使用的情形,因此在動物身上也篩選衍生了很高比例的抗藥性細菌。

如何正確地接受抗生素治療 

    由前面的說明,應該可以瞭解細菌對抗生素的抗藥性,基本上是人用及動物用抗生素過度使用所造成的,而台灣地區更因過去缺少適當的抗生素使用管制,造成超高比例抗藥性細菌。要控制、解決這一問題,醫師及畜牧養殖業者要合理地使用抗生素,而一般民眾也應認知此問題的嚴重性,不隨便購買抗生素服用,不隨意要求醫師開抗生素來治療非細菌性感染的發炎或預防感染的發生。在一般常見的醫療中,民眾應認知下列幾點重要的觀念,以協助自己能正確地接受抗生素治療以保安康:

  1. 抗生素不是消炎藥,不是所有的發炎都要用抗生素治療。

  2. 抗生素不是退燒藥,不是所有的發燒都要用抗生素治療。

  3. 抗生素對病毒及其他非細菌性的感染無效,一般感冒及流行性感冒是常見的病毒性感染,不需要使用抗生素。

  4. 預防性的使用抗生素僅有在很少數的情形下有效而要使用,大多數時候並不需要用抗生素來預防感染,例如手術前後使用抗生素預防感染,在許多情形下是必要的,也是有效的,但一般手術通常在傷口縫合後就不再需要使用抗生素來預防感染,若無手術後發生感染的問題,最多也不應該使用超過三天的抗生素,使用愈久可能製造的問題愈多 (當然這些要醫師的專業判斷 ,但民眾也可與醫師討論、諮商)

  5. 醫師一旦處方抗生素給病人服用,病人必須依照醫師指示,按時服藥,並全程服用完畢,不可自行停止使用、減量使用或不規則服藥,否則更會在我們身上篩選衍生出抗藥性的細菌。病人應詢問醫師是否要再回診及全程應服用多久的抗生素。

  6. 不可自行或經由藥局藥劑師的推薦而購買抗生素使用,抗生素均應經醫師處方後才可使用也不可依自己的經驗認為上一次服用的抗生素很有效,這一次生病就自行購買柑同的抗生素來服用。每一次生病足否需要服用或注射抗生素,應服用或注射那一種抗生素,都要經由醫師的判定、處方而後才用。

  7. 抗生素並非全無副作用的藥物,部分病人可能會出現過敏現象,少數病人也可能會出現一些較嚴重的副作用,故非必要,應避免使用抗生素。絕不可認為使用抗生素可以 「有病治病、無病強身或預防感染」,尤其是若將細菌衍變成抗藥性細菌後,後患無窮。

  8. 反之,當有細菌性感染時也不應排斥抗生素的使用,抗生素是治療細菌性感染所必要的。除了很少數的情況外,適當而節制地使用抗生素,在使用者身上並不會衍生出抗藥性細菌感染的問題。

    (
    作者為台大醫院感染科主任)  

台灣土產-全抗藥性AB菌(PDRAB