認識病毒性肝炎【醫護人員手冊】
一、肝炎病毒及其傳染途徑
二、肝炎病毒感染之檢驗(病毒標記)
三、肝炎病毒感染之後果
四、病毒性肝炎之治療
五、病毒性肝炎的預防
一、肝炎病毒及其傳染途徑
感染人體後會引起疾病的病毒相當多,但有幾種病毒則主要侵犯肝臟,被稱為「趨肝性病毒」(hepatotropic
viruses),目前所熟知約有A、B、C、D、E等五種,因其會引起肝炎,故又稱為肝炎病毒。
- .A型肝炎病毒(hepatitis A virus)
是一種RNA病毒,病毒顆粒之直徑為27nm。主要是經由遭污染之食物來傳染。人體遭感染後,約2-6週發病,在發病前之潛伏期的後段,A型肝炎病毒會出現於糞便中,但在發病後一兩週內即消失,故患者潛伏期之後半段,其糞便具感染性,發病後,其糞便之感染性很快就消失了。A型肝炎病毒在患者血中存在之時間甚短,僅在潛伏期中段,其在肝內複製最旺盛時出現。
- B型肝炎病毒(hepatitis B virus)
是一種DNA病毒,其完整病毒顆粒之直徑為42nm,稱為Dane氏顆粒。其外套含表面抗原(hepatitis
B surface antigen,HBsAg),中間之核心構造含核心抗原(hepatitis Bcore
antigen,HBcAg)、e抗原(hepatitis B e antigen,HBeAg)及病毒之基因體。B型肝炎病毒有四種亞型:adr,adw,ayr,ayw。中國大陸北方主要為adr吹型,南方則以adw居多,台灣亦以adw為之。
主要經由體液傳染,包括血液、生殖液等。在台灣,於B型肝炎疫苗推廣之前,一般成人之帶原(血中HBsAg呈陽性反應至少半年以上者)率非常高,約為15-20%,其主要原因是母親於生產時傳給新生兒,稱為「垂直感染」或「週產期感染」(Perinatal
transmission,新生兒受染後約80%會變成終生帶原者。台灣之帶原者約40%是經由此等途徑而造成。在分娩中所以會由帶原的母親傳給新生兒是因為含B型肝炎病毒之母體血液,經新生兒的皮膚進入其體內,造成感染。
除了垂直感染之外,另有一種重要的傳染途徑一水平感染,乃是自周遭的帶原者獲得感染。台灣居民感染到B型肝炎病毒之人口隨年齡增加而增加,以往至二十歲時,已有90%人口接觸過B型肝炎病毒。水平感染之確實途徑頗難証實,但可能包括:帶原者咀嚼食物餵食嬰兒,家人共用日常用品如:牙刷、毛巾、剃鬍刀等,注射針頭未消毒完全及透過親密的接觸,例如性行為傳染。年紀愈小時感染到B型肝炎病毒,愈容易變成慢性帶原者,因此幼兒的預防最為要緊。
- C型肝炎病毒(hepatitis C virus)
是一種RNA病毒,其基因體有九十四百個鹽基。主要亦經由體液傳染,其潛伏期約15-160天(平均50天)。過去約1/3是因輸血而傳染,稱為「輸血後C型肝炎」,另有約1/6是得自血液透析、開刀而未輸血(院內感染)等,其餘1/2則不確知感染途徑,諧之「散發性C型肝炎」。在C型肝炎疫苗尚未發明之此際,這是公共衛生之死角。性交或家庭內感染(intrafamilial
transmission)可能發生,但機率不高;一般而言,親吻不會傳染,但曾有因被C型肝炎病毒帶原者咬傷而遭感染之報告。共用刮鬍刀方可能傳染。醫護人員被遭污染之針頭扎到者,約有1%會得到感染。
D 型肝炎病毒(hepatitis D virus)
是一種缺陷性RNA病毒,其病毒顆粒大小約36nm,要有幫助性病毒(即B型肝炎病毒)才能在自然界傳染,因此如果預防B型肝炎就同時預防了D型肝炎的威脅。在台灣,D型肝炎病毒之傳染與不安全之性交有關,B型肝炎帶原的妓女中約1/4為慢性D型肝炎患者,而一般人之慢性B型肝炎帶原者僅3%左右為慢性D型肝炎患者。另一主要傳染途徑為藥癮患者之共用針頭注射,帶原之藥癮患者80%以上罹患慢性D型肝炎。可能由於成功的衛教及法令,近年來D型肝炎的罹患率有大幅降低的情形,國外也有類似的情況發生。
E 型肝炎病毒(hepatitis E virus)
是一種RNA病毒,其病毒顆粒之大小約27-32nm。其傳染途徑與A型肝炎病毒相似,即由遭污染之飲水或食物來傳染。其潛伏期為2-9週(平均6週)。通常以大型或小型之流行病發生,表示大家同時受到同一污染源之為害。人與人之日常接觸較不會造成感染。
二、肝炎病毒感染之檢驗(病毒標記)
肝炎病毒之結構上含有一生會引起人體免疫反應之蛋白質構造,諧之「抗原」,它們能激發人體免疫細胞產生抗體。人體對肝炎病毒之抗原產生之抗體,基本上可分兩大類型:保護性及非保護性。凡是血液中能夠測得的肝炎病毒相關之抗原或抗體,通稱為病毒血清標記。
- A型肝炎病毒
A型肝炎病毒會激發人體抗體產生anti-HAV抗體,感染初期出現IgM anti-HAV,而後IgG
anti-HAV濃度逐漸升高,而lgM anti-HAV則在3-4個月後消失。因此,若肝炎患者血中IgM
anti-HAV陽性,表示其正罹患急性A型肝炎。若血中IgG anti-HAV陽性,表示近期內或以前得過A型肝炎病毒感染。anti-HAV屬於保護性抗體,人體中有此種抗體就不怕
A型肝炎病毒再侵入。
- B型肝炎病毒
B型肝炎病毒會激發人體產生表面抗體(anti-HBs),核心抗體(anti-HBc)及e抗體(anti-HBe)。其病毒結構中相對的是表面抗原(HBsAg),核心抗原(HBcAg)及e抗原(HBeAg)。以上之抗原及抗體,除了核心抗原(僅在肝細胞中)之外,皆可能在血中測得。
若血中HBsAg陽性,可能是最近得到B型肝炎病毒感染,也可能是慢性帶原者;但若血中HBsAg陽性超過六個月以上,則為慢性帶原者。典型的急性B型肝炎患者,經3-4個月之後,其血中HBsAg大多會消失,再經1~2個月後,血中會出現anti-HBs,表示體內之病毒已消失,也表示anti-HBs為一種保護性抗體。慢性帶原者血中通常僅有HBsAg而沒有anti-HBs;少數帶原者血中同時有HBsAg及anti-HBs,不具特別的臨床意義,與一般帶原者無異,此種anti-HBs之亞型大多與HBsAg之亞型不同。
慢性帶原者需進一步測其血中HBeAg及anti-HBe。若HBeAg陽性,顯示其體內B型肝炎病毒之複製旺盛,亦表示其血液具高傳染性;反之,若anti-HBe陽性,顯示其體內B型肝炎病毒之複製甚少,亦即其血液之傳染性低,但如果病毒發生突變,不分泌e抗原則屬於此點之例外。通常慢性帶原者血中HBeAg及antu-HBe僅有一個呈陽性,但有時亦會出現HBeAg及anti-HBe皆陽性或皆陰性之情況,其臨床狀況之走向不一定,可能最後會變成HBeAg陽性/anti-HBe陰性或HBeAg陰性/anti-HBe陽性。
anti-HBc為非保護性抗體,血中有此種抗體存在僅表示其曾經接觸過B型肝炎病毒,若其HBsAg陽性/anti-HBs陰性,則為慢性帶原者,反之,若HBsAg陰性/anti-HBs陽性,則非帶原者,且已具終身免疫了。另有一種lgM
anti-HBc之抗體,除了急性B型肝炎時會出現以外,亦可出現於慢性B型肝炎急性發作時,故其臨床用途不如lgM
anti-HAV那麼明確,但對於瞭解病情這是很有幫助。
- C型肝炎病毒
目前使用之C型肝炎病毒檢驗試劑可偵測患者血中之anti-HCV抗體,此抗體不僅不是保護性抗體,反而其存在通常表示患者體內仍有C型肝炎病毒存在。急性C型肝炎患者即使已痊癒,其血中之anti-HCV仍會呈陽性,可能要經過一段時間才會消失。lgM
anti-HCV檢驗試劑仍在發展中,希望能確認出真正的急型C型肝炎患者。血中C型肝炎患者RNA的測定也很有用處,但迄1997年底止仍只用於研究。C型肝炎病毒至少有六種基因型,台灣以lb為主,2a及2b為輔。
- D型肝炎病毒
與此種病毒相關之抗體為anti-HDV,亦分IgM及IgG兩類。lgM anti-HDV雖然在急性D型肝炎會呈陽性反應,但在慢性D型肝炎患者亦然,因此不易分辨急、慢性病患。IgG
anti-HDV苦存在於B型肝炎帶原者血中,表示患者之體內有D型肝炎病毒存在,其意義與anti-HCV類似。
- E型肝炎病毒
與此種E病毒相關之抗體為anti-HEV,亦分IgM及lgG兩種。LgM anti-HEV僅出現於急性E
型肝炎之患者。IgG anti-HEV則可能與IgG anti-HAV類似,任何人感染E型肝炎病毒後,其血中會長期出現此種抗體,此諸抗體的檢驗目前仍在改進中,尚未獲得臨床廣泛使用。E型肝炎抗體具有保護性,但保護期不長。
三、肝炎病毒感染之後果
人體遭肝炎病毒感染後,會發生肝炎。肝炎即是肝細胞被破壞、凋亡、壞死,此時血中AST(GOT)、ALT(GPT)數值會異常升高。其中ALT主要在肝細胞中,較具器官特異性;AST則存在於全身許多組織中,除了肝細胞之外,紅血球、肌肉等組織中方有之,故若僅AST上升,應先排除溶血、肌肉病變之可能性。雖然AST及ALT上升幅度與肝炎之程度相關,但與其預後無關。
1.
A 型肝炎病毒
傳會引發急性肝炎,導致猛暴性肝炎之機率小於1%,在正常人約干分之一。通常皆能自然痊癒,且體內產生具保護性之anti-HAV抗體,終生免疫。小兒得到急性A型肝炎,通常少有症狀,但成人得到急性A型肝炎時,則可能出現倦怠、厭食、惡心、上腹脹,甚至併發黃疸,癒後佳,不會有後遺症。但在已有慢性肝病的患者或其他疾病的人則死亡率會大幅昇高,不可不注意。
2.
B 型肝炎病毒
- 可導致急性和慢性肝炎。急性B型肝炎患者可能出現同上所述之症狀,大人通常會痊癒,且產生保護性之表面抗體,只有約3%會轉為慢性感染,但在小兒尤其學齡前兒童,較有可能轉變成慢性帶原狀態,產生慢性肝炎。在台灣,由於感染B型肝炎病毒大多發生於新生兒我孩童時期,故易變成慢性帶原者。這些慢性帶原者在青春期以前通常沒有什麼病,GPT值往往正常,僅極少數會出現慢性活動性肝炎甚至肝硬化,此段時期通常稱為「免疫容忍期」(immunetolerance),此時血中HBeAg通常呈陽性。
- 但至青春期後,進入「免疫廓清期」(immune clearance),患者開始會出現較高的GPT值,甚至超過正常值十倍以上,也可能出現急性肝炎的症狀,謂之「急性發作」(acute
exacerbation);GPT值起伏不定,可能上上下下,可能居高不下,也可能在低處盤旋。此時肝組織變化可能為慢性持續性肝炎、慢性小葉性肝炎或慢性活動性肝炎,其中慢性活動性肝炎與肝硬化之形成關係密切。然而,肝組織中各種慢性肝炎之變化,是可以變來變去的,但一旦形成肝硬化以後,則不可逆了。在此時期中,患者血清中HBeAg陽性率逐漸減低,自20歲之80%減至40成之30%左右,表示患者體內之病毒量及其傳染性隨著年齡的增加而逐漸降低。
- 患者血中HBeAg轉變成anti-HBe陽性之過程,稱為血清e抗原轉換(HBeAg
seroconversion)。這種過程越早發生越好,因為一月肝硬化已形戊時出現血清e抗原轉換,其已形成之硬化已是不可逆丁。因此,若有合適之治療方式,應儘早讓慢性B型肝炎患者使用,以幫助其產生HBbeAg
seroconversion。若HBeAg seroconversion一直不發生,肝炎持續存在,則較可能導致肝硬化。肝硬化患者可分活動性肝硬化及不活動性肝硬化,端視其肝炎是否繼續存在。活動性肝硬化患者較可能出現併發症,如:肝衰竭、食道靜脈曲張出血、腹水等。有肝硬化者較無肝硬化患者易發生肝細胞癌(在肝硬化患者每年發生率約3%)。
3.C型肝炎病毒
- 成年人感染C型肝炎病毒之後,至少60%以上會轉變成慢性肝炎,此與成年人感染B型肝炎病毒之後果完全不同。此後ALT(GPT)值即上上下下,其中約60%的患者最後並未變成肝硬化,屬於預後佳的一組;其它約40%則大約在20年之後轉變成肝硬化。與B型肝炎相似,C型肝炎引起的肝硬化患者每年約3%會出現肝細胞癌。
4.D型肝炎病毒
- D型肝炎病毒之感染必定要在B型肝炎患者身上。急性D型肝炎可分兩種:同時感染(coinfection)和次加感染(superinfection)。「同時感染」即是B型和D型肝炎病毒同時進入患者體內,通常其感染源本身即是血中同時有B型和D型肝炎病毒存在;此種感染因多發生於成年人,故B型肝炎病毒通常會被人體排除掉,而D型肝炎病毒因靠山消失也就無法繼續存在了。僅不到5%患者會轉變為慢性肝炎。IgM
anti-HDV及IgG anti-HDV最後均會消失。
- 次加感染是指慢性B型肝炎帶原者再得到急性D型肝炎,其中75%以上會變成慢性D型肝炎,此時患者體內同時有B
型和D 型肝炎病毒。早期義大利之報告認為慢性B型肝炎患者若次加得到D型肝炎,其病情會急速惡化,預後不佳;然而,在台灣之觀察並非如此,B+D型慢性肝炎患者之預後差異甚大。
5.E型肝炎病毒
- E
型肝炎病毒感染造成急性肝炎,常造成區域性流行,好發於西南亞及非洲。其情況類似A型肝炎病毒所造成者,但死亡率較高,連1%-2%,特別是在孕婦。此種肝炎不會轉變成慢性肝炎。
四、病毒性肝炎之治療
1.急性病毒性肝炎
A型及E型急性肝炎,通常會自然痊癒,除了少數人會發生猛暴性肝炎外,祇要在急性期有適當的休息及均衡之飲食即可。但有厭食、惡心之症狀明顯、發燒不退、黃疸厲害,則應注意病情之變化。成人之急性B型肝炎,通常亦會自然痊癒,不需特殊治療。急性
C型肝炎則因60%以上會轉變成慢性肝炎,有些專家主張應早期給予必-干擾素治療,以降低其變成慢性感染之機率,惟其使用之時機、劑量及期問則仍無定論。
2.慢性病毒性肝炎
由於慢性病毒性肝炎可能會轉變成肝硬化,故應積極加以治療。過去醫界曾試用過多種抗病毒藥物及免疫調節劑(如:類固醇,,不是副作用太大就是無法証實有效。一直到最近十年,《干擾素之使用,才使慢性病毒性肝炎之治療慢慢露出曙光。
a-干擾素主要作用為抑制病毒之複製以及防止病毒感染新的宿主細胞,它亦有一些免疫調節之作用。目前單獨使用a-干擾素治療慢性B型肝炎,通常每週三次,每次5-6百萬單位,採肌肉注射,期間為四
~ 六個月;其副作用可能包括:"感冒般"症狀(全身酸痛、發高燒、頭痛等)、血小板及白血球數目有輕至中度減少、掉頭髮、體重減輕等,病人一般可以忍受,祇要停藥即可恢復正常,"感冒般"症狀最常出現於前三劑,之後一般即可適應。不適用者為:肝功能不佳者、有抑鬱症者、有過自體免疫疾病者(如甲狀腺的疾病)。至於病患中誰適合打a-干擾素,一般祇要血清ALT值超過正常上限兩倍且e抗原陽性者即可考慮接受a-干擾素治療,但GPT值超過正常上限五倍者會成功(血清出現。抗原轉換且GPT值恢復正常)之機會較大。但真正治療成功是要在完成4-6個月之療程且停止注射後,至少半年以上仍維持e抗原陰性及ALT正常者才算。但治療成功後,患者血中之B型肝炎表面抗原仍維持陽性。目前抗病毒之藥物仍在試驗中,如Lamivudine、ribavirin等。
五、病毒性肝炎的預防
l. A型及 E型肝炎病毒
- 最好避免生食。醫護人員處理急性肝炎患者之排泄物時應戴手套。現在有
A型肝炎疫苗,屬於不活化病毒之疫苗,共需施打三倒,第一劑和第二劑間隔一個月,第二劑和第三劑間隔五個月,其免疫效果甚佳,通常打兩劑後,95%
以上會產生anti-HAV,具保護作用。副作用甚少。由於環境衛生之進步,現代的年輕人已甚少在小時候接觸到
A型肝炎病毒,故其體內沒有anti- HAV,因而應該接種A型肝 炎疫苗。
2.B型肝炎病毒
- 污染 B型肝炎病毒之儀器及器具可用清潔劑及沖水處理,但是加熱是最可靠的消毒法。加熱消毒有三種方法:
- (1)100°C煮沸15分鐘以上,(2)高壓蒸氣鍋於120°C,在每平方英寸(吋)15磅壓力下蒸氣消毒15分,(3)用120°C之乾熱消毒2小時。至於可用於消毒之藥物包括:
(A)Sodiumhypochlorite 0.5~l.0%,
(B)40%formalin溶液,
(C)2%alkaiinized glutaraldehyde溶液,消毒]0分鐘。
(D)氧化乙烯瓦斯消毒。
- 在免疫預防方面,可使用B型肝炎免疫球蛋白(hepatitisB
immuneglobulin,HBIG)及B型肝炎疫苗。祇要是沒感染過 B型肝炎病毒者(血清核心抗體陰性)皆應接受疫苗注射。
- 自民國73年8月起,衛生署全面推動 B型肝炎疫苗之接種,目前新生兒全面免費接種,其成效已非常明顯,孩童之帶原率自1984年之9.3%降至目前之1%左右,接近歐美日之水準。若帶原母親之血清
e抗原陽性或RPHA之效價在l:2,560以上,則新生兒先注射HBIG(在出生後24小時內),而後再如期注射B型肝炎疫苗。現在使用之B型肝炎疫苗係利用基因工程之高科技製造出表面抗原之蛋白質,故不虞因疫苗接種而感染疾病,副作用甚少,其效果亦甚佳,依規定打完疫苗者,80~85%可順利產生表面抗體。對無法產生表面抗體者,可考慮再追加接種額外之疫苗,每次接種後l個月左右,可測其血中是否有表面抗體出現。醫護人員最好應知道自己的HBsAg/anti-HBs狀態,若兩者皆陰性應即接受疫苗注射,若萬一未接受疫苗接種,又不幸被帶原者之針頭扎到,可儘快生肌肉注射HBIG以預防感染,通常打兩次,劑量為每公斤體重注射0.05-0.07cc,頭一次在針扎到後不超過一週內,第二次則在四週後;其間應儘早接受B型肝炎疫苗接種。
3.C型肝炎病毒
- 自民國81年7月起,台灣所有血源皆需檢測anti-HCV才能輸血,因此,輸血後
C型肝炎幾乎絕跡。血液透析之可拋棄式器材不可重覆使用,機器經常接觸血液部分亦應定期清洗,以減少透析病人感染
C型肝炎之機率,甚至可將有慢性C型肝炎之患者合併使用同一機器,另外,透析病人亦應定期接受anti-HCV之篩檢。然而,除了上述兩種傳染途徑之外,其它之傳染途徑仍未能被有效辨認出來,因此,大家仍應注意保護自己,如:有傷口必定包紮,以減少受染之機會;另應避免不必要之打針、紋身、穿耳洞等,亦不要共用刮鬍刀。
4.D型肝炎病毒
- 台灣之研究顯示易感染D型肝炎病毒者有兩大族群娼妓與嫖客、藥癮患者。故不可涉及風月場所。